Приложение N 3. Ведомость выдачи специальных удостоверений единого образца гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС

Приложение N 3

к Порядку и условиям оформления

и выдачи специальных удостоверений

единого образца гражданам, подвергшимся

воздействию радиации вследствие

катастрофы на Чернобыльской АЭС

См. данную форму в MS-Word.

УТВЕРЖДАЮ

____________________________

(Ф.И.О., должность)

____________________________

(подпись)

М.П.

"__" __________ 20__ г.

ВЕДОМОСТЬ

выдачи специальных удостоверений единого образца

гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие

катастрофы на Чернобыльской АЭС

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Место жительства	Паспортные реквизиты	Реквизиты документов, на основании которых происходит выдача удостоверения	Серия и номер удостоверения	Личная подпись, дата	Примечание
1	2	3	4	5	6	7	8