Приложение 9. Акт осмотра транспортного средства (форма)

Акт осмотра транспортного средства

(форма)

__________________________________________________________________

(полное фирменное наименование экспертной организации

__________________________________________________________________

или эксперта-техника в качестве предпринимателя без образования

юридического лица)

АКТ

ОСМОТРА ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА

Основание ________________________________________________________

Дата осмотра "__" __________________ ____ г.

Время осмотра __ ч __ мин.

Место осмотра ____________________________________________________

Мною, экспертом-техником ________________________________________,

произведен осмотр транспортного средства потерпевшего

(страхователя)

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, адрес)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

1. Объект осмотра (транспортное средство)

Тип ________________________ Марка, модель ___________________

Категория (A, B, C, D, прицеп) _____ Гос. регистрационный N __

Идентификационный номер (VIN): _______________________________

Год выпуска __________________ Пробег (тыс. км) ______________

Тип кузова ___________________________________________________

Двигатель: тип ______________________ модель _________________

N ______________________ рабочий объем (куб. см) _________________

Шасси (рама) N _______________ Кузов (коляска) N _____________

Цвет (тип эмали) _____________________________________________

Паспорт транспортного средства: серия _____________ N ________

Свидетельство о регистрации: серия: _____________ N __________

Страховой полис ______________________________________________

2. При осмотре транспортного средства установлено:

2.1. Состояние транспортного средства (поврежденное,

неповрежденное, работоспособное - на ходу, неработоспособное - не

на ходу, внешний вид, состояние лакокрасочного покрытия и т.д.)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

2.2. Идентификационные данные транспортного средства и его

агрегатов (узлов, систем, механизмов)

2.2.1. Марка (модель, модификация) объекта независимой

технической экспертизы, основные конструктивные и функциональные

параметры транспортного средства и его агрегатов, узлов и

механизмов _______________________________________________________

__________________________________________________________________

2.2.2. Государственный регистрационный номер _________________

2.2.3. Идентификационный номер (VIN) _________________________

2.2.4. Цвет объекта независимой технической экспертизы и тип

краски ___________________________________________________________

2.2.5. Данные основной маркировки транспортного средства _____

__________________________________________________________________

2.2.6. Данные дополнительной маркировки транспортного средства

__________________________________________________________________

2.2.7. Идентификационные (маркировочные) параметры основных

агрегатов, узлов, шин ____________________________________________

__________________________________________________________________

2.2.8. Пробег по одометру (спидометру) _______________ тыс. км

2.2.9. Дата изготовления транспортного средства ______________

2.2.10. Паспорт транспортного средства _______________________

2.2.11. Следующие идентификационные данные (характеристики,

маркировки, параметры) ___________________________________________

__________________________________________________________________

имеют признаки их изменения и требуют дополнительной

(инструментальной) проверки.

2.2.12. Следующие идентификационные данные (характеристики,

параметры) _______________________________________________________

_______________________________________ не соответствуют записям в

__________________________________________________________________

(регистрационные и иные документы на транспортное средство,

нормативные документы)

2.3. На транспортном средстве внесены следующие изменения в

конструкцию ______________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

2.4. Результаты пробного пуска двигателя и проверки

транспортного средства на ходу ___________________________________

__________________________________________________________________

2.5. На транспортном средстве обнаружены следующие

повреждения:

2.6. Возможны скрытые дефекты: _______________________________

__________________________________________________________________

2.7. Во время осмотра взяты следующие пробы и элементы

транспортного средства для исследования: _________________________

__________________________________________________________________

2.8. Акт составлен по наружному осмотру.

При осмотре присутствовали:

1. Потерпевший (страхователь) ________________________________

2. Другие заинтересованные лица (в том числе доверенные лица с

указанием реквизитов доверенности) _______________________________

__________________________________________________________________

Эксперт-техник _______________________________________________

фамилия, инициалы, должность и государственный

реестровый номер эксперта-техника, которому

руководителем этой организации было поручено

проведение экспертизы, либо фамилия, имя,

отчество, место жительства, данные документа,

удостоверяющего личность, государственный

реестровый номер эксперта-техника (в случае,

если договор на проведение экспертизы был

заключен непосредственно с экспертом-техником)

Заказчик ______________ /__________________/

подпись Ф.И.О.

Другие заинтересованные лица ____________ /__________________/

подпись Ф.И.О.