Приложение 7. Заявление о проведении независимой технической экспертизы транспортного средства при ОСАГО (форма)

Заявление

о проведении независимой технической

экспертизы транспортного средства при ОСАГО

(форма)

__________________________________________________________________

(полное фирменное наименование экспертной организации

__________________________________________________________________

или эксперта-техника в качестве предпринимателя без образования

юридического лица)

Прошу заключить договор на проведение независимой технической

экспертизы транспортных средств

1. Заказчик

1.1. Страховщик __________________________________________________

(полное наименование и

__________________________________________________________________

место нахождения)

1.2. Потерпевший (физическое лицо) _______________________________

(фамилия, имя, отчество)

__________________________________________________________________

Дата рождения ____________________________________________________

Место рождения ___________________________________________________

Место жительства _________________________________________________

Потерпевший (юридическое лицо) ___________________________________

(полное наименование

__________________________________________________________________

и место нахождения юридического лица)

2. Объекты экспертизы

2.1. Транспортное средство потерпевшего

Тип ________________________ Марка, модель _______________________

Категория (A, B, C, D, прицеп) _____ Гос. регистрационный N ______

Идентификационный номер (VIN): ___________________________________

Двигатель: модель ________________________ N _____________________

Шасси (рама) N ________________ Кузов (коляска) N ________________

Цвет: _____________________________ Дата выпуска _________________

Паспорт транспортного средства: серия _________ N ________________

2.2. Транспортное средство страхователя

Тип ________________________ Марка, модель _______________________

Категория (A, B, C, D, прицеп) ________ Гос. регистрационный N ___

Идентификационный номер (VIN): ___________________________________

Двигатель: модель ________________________ N _____________________

Шасси (рама) N _______________ Кузов (коляска) N _________________

Цвет: _________________________ Дата выпуска _____________________

Паспорт транспортного средства: серия _________ N ________________

3. Собственник объекта экспертизы ________________________________

4. Страховой полис _______________________________________________

5. Вопросы, требующие разрешения в процессе проведения независимой

технической экспертизы:

5.1. Идентификация объекта экспертизы.

5.2. Подлинность маркировочных и других идентификационных

характеристик, соответствие их регистрационным и другим документам

в отношении объекта экспертизы.

5.3. Номенклатура всех повреждений транспортного средства

потерпевшего.

5.4. Причины всех повреждений транспортного средства потерпевшего.

5.5. Номенклатура повреждений транспортного средства потерпевшего,

обусловленных страховым случаем.

5.6. Достоверное установление факта наличия или отсутствия

страхового случая.

5.7. Технологии, методы и объем (трудоемкость) ремонта

(устранения) повреждений транспортного средства потерпевшего,

обусловленных страховым случаем.

5.8. Стоимость ремонта (устранения) повреждений транспортного

средства потерпевшего, обусловленных страховым случаем.

5.9. _____________________________________________________________

__________________________________________________________________

6. Дополнительные вопросы, требующие разрешения с учетом

результатов независимой технической экспертизы:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

7. Прилагаемые документы: ________________________________________

__________________________________________________________________

Дата _________________

Подпись _________________

М.П.