(1) Экземпляр для страны отправления/экспорта / (6) Экземпляр для страны назначения

│ 1 │ 6 │2 Отправитель/Экспортер N │ │

├──────┼─────┤┌─┐ │ │ │ │

│Экзем-│Эк- ││ │ ├─────────┴──┼──────────┤

│пляр │зем- │└─┘ │3 Формы │4 Отгр. │

│для │пляр │ │ │ │ спец. │

│стра- │для │ ├─────┴──────┼──────────┴─────┬──────────────────────────────────────────

│ны │стра-│ │5 Всего │6 Всего мест │7 Справочный номер

│отп- │ны │ │ т-ов │ │

│равле-│наз- │ │ │ │

│ния/ │наче-├─────────────────────────────────────────────────────┼────────────┴────────────────┴──────────────────────────────────────────

│экс- │ния │8 Получатель N │9 Лицо, ответственное за финансовое урегулирование N

│порта │ │ │

│ │ │ ├───────────────┬─────────────┬──────────────────────────────┬───────────

│ │ │ │10 Стр. перв. │11 Торг. │12 Сведения о стоимости │13 ЕСП

│ │ │ │ назн./ │ страна/│ │

│ │ │ │ послед. │ Стр. │ │

│ │ │ │ │отправл.│ │произ. │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ ├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┴────────┴─────┴───────┴──┬────────────────────┬──────┴───────────

│ │ │14 Декларант/Представитель N │15 Страна отправления/ │15 Код страны отпр./│17 Код страны

│ │ │ │ экспорта │ эксп. │ назнач.

│ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │a │ │b │ │a │ │b │

│ │ │ ├────────────────────────────────┼──┴────────┴──┴─────┴──┴────┴──┴───────

│ │ │ │16 Страна происхождения │17 Страна назначения

│ │ │ │ │

│ │ ├───────────────────────────────────────────┬─────────┼────────────────────────────────┴───────────────────────────────────────

│ │ │18 Идентификация и страна регистрации │19 Конт. │20 Условия поставки

│ │ │ трансп. средства при отправлении/ │ │

│ │ │ прибытии │ │ │ │ │

│ │ ├───────────────────────────────────────┴───┴─────────┼─────┴─────────────────────────┬─────────────────────────┬─────┴────────

│ │ │21 Идентификация и страна регистрации │22 Валюта и общая сумма по │23 Курс валюты │24 Характер

│ │ │ активного трансп. средства на границе │ счету │ │ сделки

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ ├──────────────────┬───────────────┬────────┴─────────┼─────┴─────────────────────────┴─────────────────────────┴──┴──┴────────

│ │ │25 Вид транспорта │26 Вид транс- │27 Место погрузки/│28 Финансовые и банковские сведения

│ │ │ на границе│ порта внут-│ разгрузки │

│ │ │ │ │ │ри страны │ │ │

├──────┼─────┼─────┴────────────┴───┴───────────┼────────┴─────────┤........................................................................

│ 1 │ 6 │29 Орган выезда/въезда │30 Местонахождение│

│ │ │ │ товаров │

└──────┴─────┼──────────────────────────────────┴──────────────────┴┬───────────┬───────────────────────────────────────────────────────────

31 Грузо- │Маркировка и количество - Номера контейнеров - │32 Товар │33 Код товара │ │

вые │Количество и отличительные особенности │ │ N │ │ │ │ │

места │ └──────┴────┼──────────────────┼────────┴────────┴────────┬──┴──────────

и опи- │ │34 Код страны │35 Вес брутто (кг) │36 Префе-

сание │ │ происх. │ │ ренция

товаров │ │ │ │ │

│ │a │ │b │ │ │

│ ├───┴─────┴──┴─────┼──────────────────────────┼─────────────

│ │37 ПРОЦЕДУРА │38 Вес нетто (кг) │39 Квота

│ │ │ │ │

│ ├─────────┴────────┴──────────────────────────┴─────────────

│ │40 Общая декларация/Предшествующий документ

│ ОБРАЗЕЦ │

│ ├─────────────────────────┬─────────────────────┬───────────

─────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤41 Дополнит. единицы │42 Цена товара │43 Код МОС

44 Допол- │ │ │ │ │

нит. │ └─────────────────────────┴───┬─────────────────┴──┴────────

информа- │ Код ДИ│45 Корректировка

ция/Пред-│ │ │

ставл. │ │ │

докумен- │ .......................├──────┘

ты/Сер- │ . │46 Статистическая стоимость

тификаты │ . │

и разре- │ . │

шения │ . │

─────────────┼─────────────────────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┬─┴────────────────────────────────────

47 Исчис- │Вид │Основа начисления │Ставка │Сумма │СП │48 Отсрочка платежей │49 Реквизиты склада

ление ├─────┼───────────────────┼────────┼───────────┼──────┤ │

платежей │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────

│ │ │ │ │ │B ПОДРОБНОСТИ ПОДСЧЕТА

│ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │

├─────┴───────────────────┴────────┴───────────┼──────┤

│ Всего: │ │

─────────────┼──────────────────────────────────────────────┴──────┴─────────────────────────┬─ ── ── ── ── ── ── ── ── ── ── ── ── ── ── ──

│50 Принципал N Подпись: C ОРГАН ОТПРАВЛЕНИЯ

│ │

─────────────┤

51 Предпо- │ │

лагаемые │

органы │ │

(и стра- │ представленный

на) │ │

транзита │ Место и дата:

└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴─ ── ── ── ── ── ── ── ── ── ── ── ── ── ── ──

│ │ │ │ │

─────────────┴──────────────────────────┴──────────────────────────┴─────────────────────────┼──────────────────────┴───────────────────────

52 Гарантия Код │53 Орган (и страна) назначения

недейст- │

вительна │

для │ │

──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┴──────────────────────────────────────────────

D/J ОТМЕТКИ ОРГАНА ОТПРАВЛЕНИЯ/НАЗНАЧЕНИЯ Печать: │54 Место и дата:

│

Результат: │

│

Наложенные пломбы: Номер: │ Подпись и фамилия декларанта/представителя

│

Тип: │

│

Срок доставки (дата): │

│

Подпись: │

│

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│E/J ОТМЕТКИ ОРГАНА ОТПРАВЛЕНИЯ/ЭКСПОРТА/НАЗНАЧЕНИЯ │

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │

│ │

│ │

│ │

│ │

│ ОБРАЗЕЦ │

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │

│ │

│ │

│ │

│ │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘