Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку

Таблица 6000. Дополнительная оплата амбулаторно-поликлинической помощи, оказанной неработающим пенсионерам в рамках территориальной программы ОМС

Дополнительная оплата амбулаторно-поликлинической помощи,

оказанной неработающим пенсионерам в рамках

территориальной программы ОМС

Таблица 6000

┌────────────────────────┬───────────┬─────────────────┬─────────────────┬────────────────┬─────────────────┐

│ Медицинская помощь, │ Остаток │Сумма фактически │ Сумма средств, │Сумма средств на│ Остаток │

│ оказанная неработающим │ денежных │ оплаченных СМО │полученных ЛПУ от│ дополнительную │неиспользованных │

│ пенсионерам │средств на │(ТФОМС) счетов за│ ТФОМС на │ оплату │денежных средств │

├────────────┬───────────┤ начало │амб.-пол. помощь │ дополнительную │ амбулаторно- │ на конец │

│ число │ число │ отчетного │ неработающим │ оплату │ поликлинической│отчетного периода│

│неработающих│выполненных│ периода │ пенсионерам за │ амбулаторно- │ помощи │ (тыс. руб.) │

│пенсионеров,│ посещений │(тыс. руб.)│ отчетный период │ поликлинической │ неработающим │ │

│ которым │ (тыс.) │ │ (тыс. руб.) │ помощи │ пенсионерам, │ │

│ оказана │ │ │ │ неработающим │ израсходованных│ │

│ амб.-пол. │ │ │ │пенсионерам (тыс.│ ЛПУ (тыс. руб.)│ │

│ помощь │ │ │ │ руб.) │ │ │

│ (чел.) │ │ │ │ │ │ │

├────────────┼───────────┼───────────┼─────────────────┼─────────────────┼────────────────┼─────────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │

├────────────┼───────────┼───────────┼─────────────────┼─────────────────┼────────────────┼─────────────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │

└────────────┴───────────┴───────────┴─────────────────┴─────────────────┴────────────────┴─────────────────┘

Причину неиспользования средств на конец отчетного периода

указать в пояснительной записке.

Руководитель учреждения здравоохранения (Ф.И.О.)

___________

(подпись)

М.П.

"__" ____________ 200_ г.

__________________________________

(Ф.И.О., N телефона исполнителя)