ФОРМА

ЗАЯВЛЕНИЯ О ВЫДАЧЕ ДУБЛИКАТА ДОКУМЕНТА, ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО

НАЛИЧИЕ ЛИЦЕНЗИИ (КОПИИ ДОКУМЕНТА, ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО

НАЛИЧИЕ ЛИЦЕНЗИИ)

В Лицензионную комиссию Росгидромета

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче дубликата документа, подтверждающего наличие

лицензии (копии документа, подтверждающего

наличие лицензии)

Регистрационный номер ____________________ от "__" _______ 200_ г.

Лицензиат ________________________________________________________

(для юридических лиц - наименование,

организационно-правовая форма, место нахождения, включая

места нахождения

__________________________________________________________________

территориально обособленных подразделений и объектов, используемых

для осуществления лицензируемой деятельности; для

__________________________________________________________________

индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя, отчество, место

жительства, данные документа, удостоверяющего личность,

__________________________________________________________________

места нахождения территориально обособленных подразделений

и объектов, используемых для осуществления лицензируемой

деятельности)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

ОГРН _____________________________________________________________

(государственный регистрационный номер о создании

юридического лица и данные документа, подтверждающего факт

внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ/индивидуальном

предпринимателе в ЕГРИП)

__________________________________________________________________

ИНН ______________________________________________________________

(идентификационный номер налогоплательщика и данные документа

о постановке лицензиата на учет в налоговом органе)

__________________________________________________________________

просит выдать дубликат документа, подтверждающего наличие лицензии

(копию документа, подтверждающего наличие лицензии) ______________

__________________________________________________________________

(наименование лицензируемого вида деятельности с указанием работ

__________________________________________________________________

в соответствии с Положением о лицензировании данного вида

__________________________________________________________________

деятельности, утвержденным Постановлением Правительства

__________________________________________________________________

Российской Федерации)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

--------------------------------

<*> Заявитель прилагает к заявлению платежный документ,

подтверждающий оплату 10 рублей в соответствии с пунктом 2 статьи

14 Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О лицензировании

отдельных видов деятельности".

Руководитель __________________________ _________ ________________

(наименование организации) (подпись) (Ф.И.О.)

М.П. ________________

(дата)

Телефон/факс/E-mail для контактов: _______________________________