Корешок удостоверения

КОРЕШОК УДОСТОВЕРЕНИЯ N ___

На основании приказа воспитательной колонии ______________________

от "__" __________ 200_ г. N ___

осужденному(ой) __________________________________________________

(фамилия, имя, отчество,

__________________________________________________________________

год рождения, статья Уголовного кодекса Российской Федерации,

__________________________________________________________________

срок, начало и конец срока)

разрешен длительный, краткосрочный (нужное подчеркнуть) выезд из

_________________ воспитательной колонии в связи _________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(указать основание выезда)

в ________________________________________________________________

(место пребывания)

продолжительностью _____ суток, из которых ______ суток на дорогу.

Удостоверение выдано "__" __________ 200_ г.

___________________________

(подпись осужденного)

Убыл(а) "__" _____________ 200_ г.

Прибыл(а) "__" ___________ 200_ г.