ОБОРОТНАЯ СТОРОНА

Месяц и год		Должность и место работы с указанием министерства (ведомства), номер войсковой части	Адрес организации, войсковой части
поступления	увольнения

Сведения, указанные в заявлении, сверены с основным документом,

удостоверяющим личность гражданина Российской Федерации, военным

билетом и трудовой книжкой.

"__" _____________ 20__ г. _______________________________________

М.П. (подпись, фамилия руководителя или

начальника кадрового аппарата

организации, телефон)

15. Имею паспорт (заграничный) серии _____ Номер _______, выданный

"__" _____________ 20__ г. _______________________________________

(кем выдан)

Я ПРЕДУПРЕЖДЕН, ЧТО СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ

В ЗАЯВЛЕНИИ ИЛИ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПОДДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ

ВЛЕЧЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ, УСТАНОВЛЕННУЮ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ.

С АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ОБРАБОТКОЙ, ПЕРЕДАЧЕЙ И ХРАНЕНИЕМ

ДАННЫХ, УКАЗАННЫХ В ЗАЯВЛЕНИИ, В ЦЕЛЯХ ИЗГОТОВЛЕНИЯ,

ОФОРМЛЕНИЯ И КОНТРОЛЯ ПАСПОРТА В ТЕЧЕНИЕ

СРОКА ЕГО ДЕЙСТВИЯ СОГЛАСЕН.

"__" ____________ 20__ г. Подпись

┌────────────────────┐

Дата приема документов "__" ______ 20__ г. │ │

│ │

Регистрационный номер ____________________ │ │

└────────────────────┘

Подпись, фамилия сотрудника, принявшего заявление ________________

Выдан паспорт серии ________________ номер _______________________

Паспорт получил ___________________________________

(подпись)

"__" __________________ 20__ года (дата его выдачи)