Приложение 4. Акт на выполненную очистку резервуара (секции) (обязательное)

Приложение 4

(обязательное)

Список изменяющих документов

утв. Приказом Минэнерго РФ от 17.06.2003 N 226)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Word.

УТВЕРЖДАЮ

____________________________________

(должность руководителя организации)

____________________________________

(фамилия, инициалы руководителя)

"__" _______________________ 20__ г.

АКТ N ______

на выполненную очистку резервуара (секции) N _____

Основание: _______________________________________________________

(периодическая или внеплановая зачистки,

смена нефтепродукта, ремонт и т.д.)

Комиссией в составе:

Председатель комиссии: ___________________________________________

Члены комиссии: __________________________________________________

__________________________________________________________________

Составлен настоящий акт о том, что произведен внутренний осмотр

резервуара N ______ после зачистки из-под

__________________________________________________________________

(нефтепродукт)

для заполнения ___________________________________________________

Перед зачисткой из резервуара извлечены остатки:

- пригодный для применения _____________________________________ в

(нефтепродукт)

количестве _____________________________________________________ л

и слит ___________________________________________________________

(N или наименование объекта и N резервуара)

- непригодный для применения ___________________________________ в

количестве __________________ л и утилизирован ___________________

__________________________________________________________________

Качество выполненной работы соответствует требованиям

Председатель комиссии: ______________ /________________________/

Члены комиссии: ______________ /________________________/

______________ /________________________/