Этап IV

│ ЭТАП IV (Заполняется ФСМУ) │

├───────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬────────────────────────────────────────────────┤

│4.1. Дата обращения больного в ФСМУ │ │ │.│ │ │.│ │ │ │

├───────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤

│ ┌─┐ ┌─┐ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│4.2. Госпитализация в ФСМУ 1 - │ │, госпитализация отсрочена 2 - │ │, │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ └─┘ └─┘ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ ┌─┐ ┌─┐ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│отказ в госпитализации 3 - │ │, причина (код) отказа (отсрочки) (код) - 4 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ └─┘ └─┘ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ Дата принятия решения от госпитализации - │ │ │.│ │ │.│ │ │

├───────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ ┌─┐ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┌─┐ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│4.3. Дата направления сведений: ГРСФБ 1 - │ │ │ │ │.│ │ │.│ │ │ ОУЗ 2 - │ │ │ │ │.│ │ │.│ │ │

│ └─┘ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┘ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴────────────────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤

│4.4. Ф.И.О. ответственного лица ФСМУ │Подпись │

└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴───────────────┘

┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐