Этап III

│ ЭТАП III (Заполняется ОУЗ) │

├─────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──────────────────────────────────┤

│3.1. Дата направления больного на госпитализацию в ФСМУ │ │ │.│ │ │.│ │ │ │

├───────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┼─┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──────────────────────────────────┤

│3.2. Дата выдачи Талона N 2 на проезд │ │ │.│ │ │.│ │ │ │

├───────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴────────────────────────────────────────────────┤

│ ┌─┐ ┌─┐ │

│3.3. Нуждается в сопровождении 1 - да │ │ 2 - нет │ │ │

│ └─┘ └─┘ │

├────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬───────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤

│ ┌─┐ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┌─┐│ │ │ │ │ │ │ │ │

│3.4. Дата направления сведений: ГРСФБ 1 - │ │ │ │ │.│ │ │.│ │ │ ФСМУ 2 - │ ││ │ │.│ │ │.│ │ │

│ └─┘ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┘│ │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴───────────────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤

│3.5. Ф.И.О. ответственного лица ТОУЗ │Подпись │

└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴───────────────┘

┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐