Этап I

│ ЭТАП I (Заполняется ОУЗ) │

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤

│ ┌─┐ ┌─┐ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│1.1. Заключение ТОУЗ - направить документы: первично - │ │, повторно - 2 │ │ Дата │ │ │.│ │ │.│ │ │

│ └─┘ └─┘ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───────────────────────────┬─┬─┬────────────────────┬─┬─┬─┬─────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤

│1.2. Профиль ВМП (код) 1 - │ │ │, вид ВМП (код) 2 - │ │ │ │ │

├───────────────────────────┴─┴─┴──────────────────┬─┴─┴─┴─┴───────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤

│1.3. ФСМУ ________________________________________│ код (ОГРН) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────────────────────────────────────────┬─┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ ┌─┐ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┌─┐│ │ │ │ │ │ │ │ │

│1.4. Дата направления сведений: ГРСФБ 1 - │ │ │ │ │.│ │ │.│ │ │ ФСМУ 2 - │ ││ │ │.│ │ │.│ │ │

│ └─┘ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┘│ │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴───────────────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤

│1.5. Ф.И.О. ответственного лица ОУЗ │Подпись │

└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴───────────────┘

┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐