Приложение № 1
к Приказу Минздравсоцразвития России
от 07.07.2006 № 527
Медицинская документация
Учетная форма № 025/у-ВМП
Утверждена Приказом Минздравосоцразвития России
от 07.07.2006 № 527	
(наименование органа управления здравоохранением субъекта Российской Федерации (ОУЗ))				
			
Код ОГРН																
			
Код ОКПО														

Код территории по ОКАТО							

(почтовый и электронный адрес направившей медицинской организации)
								
ТАЛОН-НАПРАВЛЕНИЕ НА ВМП №		Дата	

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ (Заполняется ОУЗ)	
СНИЛС																									
1. Код категории льготы				2. Номер страхового полиса ОМС																								
3. Ф.И.О. 	
																	
4. Пол:	1 – муж.		;	2 – жен.		.	5. Дата рождения			.			.				
																	
6. Документ, удостоверяющий личность (название, серия и номер):	серия					№							
7. Адрес регистрации по месту жительства:

8. Житель:	1 – город		;	2 – село			

9. Социальный статус: 1 - дошкольник		: 1.1. – организован		, 1.2. – неорганизован		, 2 – учащийся		, 3 – работающий		,	
											
4 - неработающий		, 5 – пенсионер		, 6 – военнослужащий		код				, 7 – член семьи военнослужащего		, 8 – БОМЖ			

10. Инвалидность: 1 – I гр.		,	2 – II гр.		,	3 – III гр.		,	4 – ребенок-инвалид		,	5 – инвалид с детства		, 6 –	

степень ограничения трудовой деятельности –			

11. Нуждается в ВМП  1 – первично		2 – повторно			
					
12. Диагноз при направлении – код по МКБ-10				.			

ЭТАП I (Заполняется ОУЗ)	
													
1.1. Заключение ТОУЗ – направить документы:  первично –		, повторно – 2											
				Дата			.			.			
1.2. Профиль ВМП (код) 1 –			, вид ВМП (код)	2 –					
1.3. ФСМУ			код (ОГРН)														

1.4. Дата направления сведений: ГРСФБ 1 –					.			.			ФСМУ 2 –					.			.			
																						
1.5. Ф.И.О. ответственного лица ОУЗ 	Подпись	

ЭТАП II (Заполняется ФСМУ)	
2.1. Дата получения документов ФСМУ от ОУЗ			.			.			
2.2. Заключение Комиссии ФСМУ:	
нуждается в ВМП 1 –		, не нуждается в ВМП 2 –		Дата			.			.			
													
2.3. Дата планируемой госпитализации в ФСМУ			.			.				
																						
2.4. Дата направления сведений: ГРСФБ 1 –					.			.			ОУЗ 2 –					.			.			
																						
2.5. Ф.И.О. ответственного лица ФСМУ 	Подпись	

ЭТАП III (Заполняется ОУЗ)	
3.1. Дата направления больного на госпитализацию в ФСМУ			.			.				
3.2. Дата выдачи Талона № 2
на проезд			.			.				
						
3.3. Нуждается в сопровождении	1 – да		2 – нет			

3.4. Дата направления сведений: ГРСФБ 1 –					.			.			ФСМУ 2 –					.			.			
																						
3.5. Ф.И.О. ответственного лица ТОУЗ 	Подпись	

ЭТАП IV (Заполняется ФСМУ)	
4.1. Дата обращения больного в ФСМУ			.			.				
															
4.2. Госпитализация в ФСМУ 1 –		, госпитализация отсрочена 2 –		, отказ в госпитализации 3 –		,			.			.			
															
причина (код) отказа (отсрочки) (код) 4 –			Дата принятия решения по госпитализации – 												

4.3. Дата направления сведений: ГРСФБ 1 –					.			.			ОУЗ 2 –					.			.			
																						
4.4. Ф.И.О. ответственного лица ФСМУ	Подпись	
ЭТАП V (Заполняется ФСМУ)	
5.1. Вид оказанной ВМП	Код								
5.2. Заключительный диагноз	Код по МКБ-10				.		
5.3. Дата выписки			.			.			5.4. Число койко-дней в отделении реанимации и интенсивной
терапии				
5.5. Общая стоимость лечения в соответствии с нормативами финансовых затрат по профилю ВМП – 1								
						
5.6. Рекомендации повторного курса ВМП:	нуждается 1 –		не нуждается 2 –			
						
5.8. Ф.И.О. ответственного лица ФСМУ	Подпись	

ЗАКЛЮЧЕНИЕ (Заполняется ОУЗ)	
							
6.1. Отметки: сдача проездных документов 1 –		, выписной эпикриз предъявлен 2 –		, повторно включен в лист ожидания 3 –			
							
6.2. Дата направления сведений ГРСФБ			.			.				
6.3. Дата направления уведомления в ФСМУ			.			.				
6.4. Снят с учета ожидания ВМП (Заполняется в ОУЗ)	
					
Причина снятия: 1 – завершение лечения		, 2 – невозможность дальнейшего ожидания лечения в ФСМУ по медицинским показаниям		,	
3 – помещение больного в специализированное учреждение здравоохранения (интернат, хоспис и т.п.)		, 4 – по иным причинам		,	
5 – смерти больного		.	
			
6.5. Ответственное лицо	Подпись