Сведения о получении гражданами субъекта Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи

Сведения о получении гражданами субъекта

Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи

т. 1000

┌────┬──────────────┬─────────────┬────────────────┬──────────────┬───────────────────┬─────────┬─────────┐

│ N │ Профиль ВМП │ Вид ВМП │ Число больных, │ ФСМУ, куда │ Число больных, │Число │Число │

│п/п │ │ │ направленных в │ направлен │ получивших ВМП │отсро- │отказов │

│ │ │ │ ФСМУ │ больной │ │ченных │в госпи- │

│ ├────────┬─────┼─────────┬───┼──────┬─────────┼────────┬─────┼───────┬───────────┤госпита- │тализации│

│ │наимено-│ код │наимено- │код│всего │ в т.ч. │наимено-│ код │18 лет │0 - 17 лет │лизаций │ │

│ │вание │ │вание │ │ │повторно │вание │ │ и │(включи- │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │старше │тельно) │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ всего │ │ │ │

├────┼────────┼─────┼─────────┼───┼──────┼─────────┼────────┼─────┼───────┼───────────┼─────────┼─────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────┼────────┴─────┼─────────┼───┼──────┼─────────┼────────┼─────┼───────┼───────────┼─────────┼─────────┤

│ │Всего по виду │ X │ X │ │ │ X │ X │ │ │ │ │

│ │ВМП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────┼──────────────┼─────────┼───┼──────┼─────────┼────────┼─────┼───────┼───────────┼─────────┼─────────┤

│ │Итого по │ X │ X │ │ │ X │ X │ │ │ │ │

│ │субъекту │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │Российской │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │Федерации │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└────┴──────────────┴─────────┴───┴──────┴─────────┴────────┴─────┴───────┴───────────┴─────────┴─────────┘

"__" __________ 200_ г. Руководитель учреждения ___________________

(подпись, печать)

________________________________

(фамилия, телефон исполнителя)

--------------------------------

<*> Представляется в ГРСФБ по подчиненности ФСМУ.