Этап V

│ ЭТАП V (Заполняется ФСМУ) │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤

│5.1. Вид оказанной ВМП Код │ │ │ │ │ │ │ │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬───────────┴─┴─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│5.2. Заключительный диагноз │ Код по МКБ-10 │ │ │ │.│ │

├──────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬───────────────────────────────────────────────┴───────────────┴─┴─┼─┼─┼─┤

│5.3. Дата выписки │ │ │.│ │ │.│ │ │5.4. Число койко-дней в отделении реанимации и интенсивной терапии │ │ │ │

├──────────────────┴─┴─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┤

│5.5. Общая стоимость │ │ │ │ │ │ │ │

│лечения в соответствии│ │ │ │ │ │ │ │

│с нормативами финансо-│ │ │ │ │ │ │ │

│вых затрат по профилю │ │ │ │ │ │ │ │

│ВМП-1 │ │ │ │ │ │ │ │

├──────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ ┌─┐ ┌─┐ │

│5.6. Рекомендации повторного курса ВМП: нуждается 1 - │ │ не нуждается 2 - │ │ │

│ └─┘ └─┘ │

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬───────────────┤

│5.8. Ф.И.О. ответственного лица ФСМУ │Подпись │

└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴───────────────┘

┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐