Приложение N 4. Образец заявления о выдаче разрешения на применение франкировальной машины взамен утраченного или испорченного

Приложение N 4

к Административному регламенту

Федеральной службы по надзору

в сфере связи по исполнению

государственной функции

по выдаче разрешений на применение

франкировальных машин

См. данную форму в MS-Word.

ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ

О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ПРИМЕНЕНИЕ

ФРАНКИРОВАЛЬНОЙ МАШИНЫ ВЗАМЕН УТРАЧЕННОГО

ИЛИ ИСПОРЧЕННОГО

ЗАЯВЛЕНИЕ <*>

о выдаче разрешения на применение франкировальной машины

взамен утраченного (испорченного)

1. Владелец

франкировальной

машины: ______________________________________________

(наименование, организационно-правовая форма

юридического лица в соответствии с

учредительными документами или Ф.И.О.

индивидуального предпринимателя)

Место нахождения: ______________________________________________

(место нахождения (место жительства)

юридического лица (индивидуального

предпринимателя))

Почтовый адрес: ______________________________________________

(адрес для переписки)

ИНН (КПП): ________ Телефон: ___________ Факс: ___________________

2. Наименование модели (серии)

франкировальной машины: __________________________________

3. Место установки

франкировальной машины: __________________________________

4. Номер и дата выдачи

утраченного (испорченного)

разрешения __________________________________

5. Причина оформления

нового разрешения <**>: __________________________________

Владелец франкировальной Подпись владельца

машины франкировальной машины и

(должность, Ф.И.О. полностью) печать

______________________________ ________________________

МП

--------------------------------

<*> К заявлению прилагается испорченное разрешение.

<**> В качестве причины выдачи нового разрешения указывается: утрата разрешения; порча разрешения.