Оборотная сторона талона N 3-1 родового сертификата

--------------------------------------------------------------------------------------------

линия отреза

--------------------------------------------------------------------------------------------

За- Сведения о втором и последующих детях:

пол-

ня- 8.1. Ф.И.О. ребенка __________________________________________________________________

ется (полностью)

в ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

слу- 9.1. Номер полиса │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 11.1. Период с │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

чае ОМС ребенка └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ диспансерного └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘

рож- ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ наблюдения ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

де- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ребенка по │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

ния └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘

дво- 8.2. Ф.И.О. ребенка __________________________________________________________________

йни (полностью)

и ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

бо- 9.2. Номер полиса │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 11.2. Период с │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

лее ОМС ребенка └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ диспансерного └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘

де- ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ наблюдения ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

тей │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ребенка по │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘

8.3. Ф.И.О. ребенка __________________________________________________________________

(полностью)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

9.3. Номер полиса │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 11.3. Период с │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

ОМС ребенка └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ диспансерного └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ наблюдения ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ребенка по │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘

ПОДПИСЬ РУКОВОДИТЕЛЯ ЛПУ, осуществлявшего диспансерное

наблюдение ребенка ____________ ПЕЧАТЬ ЛПУ

------------------------------------------------------------------------------------------".