Талон N 2 родового сертификата

н ТАЛОН N 2 РОДОВОГО СЕРТИФИКАТА выда-

н (на оплату услуг по медицинской помощи, оказываемой Б 0000000 ется

о в период родов женщины) жен-

й щине

1. Кем выдан ________________________________________________ на

(наименование ЛПУ, выдавшего родовый сертификат) руки

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ вмес-

2. Дата выдачи │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ те с

└─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ родо-

┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ 4. Номер ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ вым

3. СНИЛС │ │ │ │-│ │ │ │-│ │ │ │ │ │ │ полиса │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ сер-

└─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘ ОМС: └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ тифи-

5. Ф.И.О. ____________________________________________________________________ катом

(полностью) и та-

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ лона-

6. Дата рождения │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ми NN

женщины └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘ 3-1,

7. Документ, удостоверяющий личность _________________________________________ 3-2

(название, номер, серия, кем и когда для

выдан) пере-

8. Адрес регистрации места _________________________________________ дачи

жительства в род-

дом

ПОДПИСЬ РУКОВОДИТЕЛЯ ЛПУ, осуществляющего наблюдение до родов _____ ПЕЧАТЬ ЛПУ (отде-

------------------------------------- ле-

------------------------------------- ние)

за- 9. Наименование ЛПУ, в котором проходили роды ________________________________

полня- ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┐

ется 10. Дата родов │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 11. Исход родов │ │ │ │ │ │ (код по

по └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┘ МКБ-10)

месту

родов ПОДПИСЬ РУКОВОДИТЕЛЯ ЛПУ, в котором проходили роды ________________ ПЕЧАТЬ ЛПУ

--------------------------------------------------------------------------------------------

линия отреза

--------------------------------------------------------------------------------------------