Приложение. Акт о результатах инспекционной проверки по контролю за соблюдением государственных стандартов социального обслуживания

Федеральная служба по надзору

в сфере здравоохранения и социального развития

Акт

о результатах инспекционной проверки по контролю

за соблюдением государственных стандартов

социального обслуживания

"__" ______________ 200_ г. ________________________

(дата составления акта) (место составления акта)

В соответствии с приказом Руководителя Федеральной службы по

надзору в сфере здравоохранения и социального развития от

"__" ______ 2006 г. N ____ проведена инспекционная проверка:

__________________________________________________________________

(указать цели, задачи и предмет, даты начала и окончания

__________________________________________________________________

проводимой инспекционной проверки)

Инспекционная группа в составе:

_________________________________________ ________________________

(должность, место работы руководителя (Фамилия, имя, отчество)

инспекционной группы)

_________________________________________ ________________________

(должность, место работы члена (Фамилия, имя, отчество)

инспекционной группы)

_________________________________________ ________________________

(должность, место работы члена (Фамилия, имя, отчество)

инспекционной группы)

Вводная часть:

__________________________________________________________________

(указать наименование проверяемого юридического лица; юридический

адрес; фамилию, имя, отчество, должность представителя

юридического лица, информацию о деятельности организации, по

отношению к которой проводилась инспекционная проверка)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

В ходе инспекционной проверки установлено:

__________________________________________________________________

(указать сведения о результатах инспекционной проверки, в том

числе о выявленных нарушениях)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Выводы:

__________________________________________________________________

(по результатам инспекционной проверки)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Предложения:

__________________________________________________________________

(по результатам инспекционной проверки)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Подписи членов инспекционной группы:

____________________________ ___________ _________________________

(должность, место работы (подпись) (Фамилия, имя, отчество)

руководителя инспекционной

группы)

____________________________ ___________ _________________________

(должность, место работы (подпись) (Фамилия, имя, отчество)

члена инспекционной группы)

____________________________ ___________ _________________________

(должность, место работы (подпись) (Фамилия, имя, отчество)

члена инспекционной группы)

__________________________________________________________________

(указать сведения об ознакомлении с Актом инспекционной проверки

представителя юридического лица, присутствовавшего при проведении

инспекционной проверки, его подпись)

Настоящий Акт составлен в двух экземплярах. Один экземпляр

передан:

__________________________________________________________________

(указать фамилию, имя, отчество, должность представителя

юридического лица (полное наименование), получившего настоящий Акт

по результатам инспекционной проверки)

К Акту прилагаются документы или их копии, связанные с

результатами инспекционной проверки.