Лицевая сторона

(Лицевая сторона)

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Фамилия ________________________________________________________│

│Имя, отчество __________________________________________________│

│Адрес __________________________________________________________│

│Дата приема ____________________________________________________│

│Содержание просьбы _____________________________________________│

│________________________________________________________________│

│________________________________________________________________│

│________________________________________________________________│

│________________________________________________________________│

│Кто проводил прием _____________________________________________│

│ (Ф., и., о. и должность) │

│Принято письменное обращение. Направлено в _____________________│

│______________________________________ "__" ____________ 200_ г.│

│Регистрационный N _______________________ │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘