Приложение 2. Акт приема-передачи информации о работающих гражданах, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, работающих на территории

Акт приема-передачи

информации о работающих гражданах, застрахованных

по обязательному медицинскому страхованию,

работающих на территории

____________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации)

по состоянию на ______________ 2006 г.

месяц

N ______________ от "__" ____________ 200_ г.

Мы, нижеподписавшиеся,

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность руководителя,

__________________________________________________________________

наименование отделения Пенсионного фонда Российской Федерации)

и ________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность руководителя,

__________________________________________________________________

наименование территориального фонда обязательного медицинского

страхования)

составили настоящий акт о том, что

__________________________________________________________________

(наименование территориального фонда обязательного медицинского

страхования)

передал, а _______________________________________________________

(наименование отделения Пенсионного фонда Российской

Федерации)

приняло в электронной форме файл данных (полностью, изменений) о

(нужное подчеркнуть)

гражданах, застрахованных по обязательному медицинскому

страхованию, работающих на территории

__________________________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации)

на ____________ человек.

Из них по результатам обработки представленных данных ТФОМС с

данными отделения Пенсионного фонда Российской Федерации

идентифицировано в качестве работающих граждан на

территории субъекта Российской Федерации _________________________

человек.

Руководитель отделения Руководитель территориального фонда

Пенсионного фонда Российской обязательного медицинского

Федерации страхования

______________________________ ___________________________________

______________________________ ___________________________________

(должность, ФИО, подпись) (должность, ФИО, подпись)

"__" ____________ 200_ г. "__" _______________ 200_ г.

М.П. М.П.