Приложение N 4. Журнал записи больных, имеющих противопоказания

┌───┬────────┬──────────┬───────┬───────┬───────┬─────────┬──────────┬───────┬───────────┬───────────┐

│ N │Фамилия,│Точное на-│Адрес │ Номер │Диагноз│ Диагноз │Причины │Куда │Куда, кому,│Когда полу-│

│п/п│ имя, │именование│учреж- │истории│ по │санатория│признания │направ-│когда и за │чен ответ │

│ │отчество│лечебного │дения, │болезни│ месту │ │больного │лен │каким номе-│и какие ме-│

│ │больного│учрежде- │органи-│ │ отбора│ │противопо-│больной│ром посыла-│роприятия │

│ │ │ния, нап- │зации │ │ │ │казанным │ │лись по │проведены │

│ │ │равившего │ │ │ │ │ │ │месту отбо-│по месту │

│ │ │больного, │ │ │ │ │ │ │ра и выда- │отбора или │

│ │ │или орга- │ │ │ │ │ │ │чи путевки │выдачи пу- │

│ │ │низации, │ │ │ │ │ │ │акты │тевки │

│ │ │выдавшей │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │путевку │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────┼──────────┼───────┼───────┼───────┼─────────┼──────────┼───────┼───────────┼───────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │

├───┼────────┼──────────┼───────┼───────┼───────┼─────────┼──────────┼───────┼───────────┼───────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└───┴────────┴──────────┴───────┴───────┴───────┴─────────┴──────────┴───────┴───────────┴───────────┘