Оборотная сторона

(Оборотная сторона)

7. Комиссия считает, что больному ________________________________

пребывание и лечение в санатории (ЦВМиР) противопоказано и он

(она) подлежит: эвакуации по месту жительства в __________________

__________________________________________________________________

(указать - в сопровождении медицинского персонала,

без сопровождения)

переводу _________________________________________________________

(указать куда)

оставлению в санатории (ЦВМиР) для климато-медикаментозного

лечения

__________________________________________________________________

(указать характер режима)

8. Комиссия считает, что причиной поступления противопоказанного

больного является:

неправильное медицинское заключение по месту отбора;

путевка выдана не в соответствии с профилем санатория (ЦВМиР).

(нужное подчеркнуть)

"__" ___________ 20__ г.

Председатель комиссии ____________________________

(подпись)

Члены комиссии: __________________________________

__________________________________

__________________________________

__________________________________

(подписи)

9. Отметка о выполнении решения комиссии:

Больной:

эвакуирован ______________________________________________________

переведен в ______________________________________________________

(при этом больным использовано

по путевке ___ койко-дней)

оставлен в санатории (ЦВМиР) для _________________________________

__________________________________________________________________

"__" ________________ 20__ г.

Начальник санатория (ЦВМиР) __________________________________

(подпись)