Приложение N 5. Акт врачебной комиссии санатория (ЦВМиР) на больного, имеющего противопоказания

АКТ

ВРАЧЕБНОЙ КОМИССИИ САНАТОРИЯ (ЦВМиР)

НА БОЛЬНОГО, ИМЕЮЩЕГО ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

1. Название санатория (ЦВМиР) ____________________________________

__________________________________________________________________

2. Адрес санатория (ЦВМиР) _______________________________________

3. Больной _____________________________________ 19__ г. рождения,

(фамилия, имя, отчество)

прибыл в санаторий (ЦВМиР) по путевке N ________________, выданной

_________________________________________________________________,

(указать наименование учреждения, выдавшего путевку)

на срок с ________________ по ___________,

с курортной картой от _______________, выданной __________________

__________________________________________________________________

(указать наименование лечебного учреждения)

за подписью лечащего врача _______________________________________

(фамилия, имя, отчество)

4. Диагноз по месту отбора:

основной ______________________________________________________

__________________________________________________________________

сопутствующие заболевания _____________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

5. Больной проживает по адресу: __________________________________

__________________________________________________________________

Заключение комиссии

6. Комиссия в составе: ___________________________________________

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________,

обследовав больного ___________, установила, что она (он) страдает

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(указать диагноз, данные исследований и клинических наблюдений)