Приложение 6. Анкета

На бланке организации

Анкета

1. Полное наименование хозяйствующего субъекта.

2. Место нахождения хозяйствующего субъекта, почтовый адрес,

телефон, факс и, при наличии, адрес электронной почты и сайта в

сети Интернет.

3. Фамилия, имя, отчество руководителя хозяйствующего

субъекта, его рабочий телефон, факс.

4. Банковские реквизиты, идентификационный номер

налогоплательщика (ИНН), коды ОКПО и ОКОНХ хозяйствующего

субъекта.

5. Сведения о структуре уставного капитала хозяйствующего

субъекта.

6. Объем реализованных товаров, услуг по регулируемому виду

деятельности (в натуральных и стоимостных показателях за отчетный

период, предшествующий представлению настоящей анкеты). При

одновременном осуществлении двух и более регулируемых видов

деятельности указанные данные предоставляются раздельно по

каждому виду деятельности.

7. Процентное соотношение выручки от реализации товаров, услуг

по регулируемому виду деятельности от общей выручки от реализации

товаров, услуг. При одновременном осуществлении двух и более

регулируемых видов деятельности указанные данные предоставляются

раздельно по каждому регулируемому виду деятельности.

8. Количество потребителей товаров, услуг по регулируемому

виду деятельности.

9. Перечень субъектов Российской Федерации, в котором

хозяйствующий субъект осуществляет регулируемые виды деятельности,

с указанием того, в каком из субъектов Российской Федерации

осуществляется тот или иной регулируемый вид деятельности.

10. Номер, дата выдачи, срок действия лицензии

соответствующего регулируемого вида деятельности; орган, выдавший

лицензию (в случае, если регулируемый вид деятельности подлежит

лицензированию).

___________________________ _____________ (______________)

(должность руководителя (подпись) (Ф.И.О.)

хозяйствующего субъекта -

заявителя)

М.П.

"__" _________ 200_ г.