Приложение N 1. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты

__________________________________________________________________

(наименование территориального органа Пенсионного фонда

Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ

ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

1. Принадлежность к гражданству:

гражданин Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без

гражданства (нужное подчеркнуть)

2. Адрес места жительства:

__________________________________________________________________

(указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания,

__________________________________________________________________

фактического проживания)

┌───────────────────────┬─────────┬──────────────┬───────────────┐

│Наименование документа,│ │Дата выдачи │ │

│удостоверяющего │ │ │ │

│личность │ │ │ │

├───────────────────────┼─────────┼──────────────┼───────────────┤

│Номер документа │ │Дата рождения │ │

├───────────────────────┼─────────┼──────────────┼───────────────┤

│Кем выдан │ │Место рождения│ │

└───────────────────────┴─────────┴──────────────┴───────────────┘

3. Сведения о законном представителе недееспособного лица:

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

__________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического

проживания, телефон)

┌────────────────────────┬─────────┬──────────────┬──────────────┐

│Наименование документа, │ │Дата выдачи │ │

│удостоверяющего личность│ │ │ │

│законного представителя │ │ │ │

├────────────────────────┼─────────┼──────────────┼──────────────┤

│Номер документа │ │Дата рождения │ │

├────────────────────────┼─────────┼──────────────┼──────────────┤

│Кем выдан │ │Место рождения│ │

└────────────────────────┴─────────┴──────────────┴──────────────┘

┌────────────────────────┬───────────────────────────────────────┐

│Наименование документа, │ │

│подтверждающего │ │

│полномочия законного │ │

│представителя │ │

├────────────────────────┼────────┬───────────────┬──────────────┤

│Номер документа │ │Дата выдачи │ │

├────────────────────────┼────────┤ │ │

│Кем выдан │ │ │ │

└────────────────────────┴────────┴───────────────┴──────────────┘

В том случае, если законным представителем является юридическое

лицо, то дополнительно указываются банковские реквизиты

учреждения: _________________________________

4. Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату в соответствии

со статьей 6.2 Федерального закона от 9 января 1997 г. N 5-ФЗ "О

предоставлении социальных гарантий Героям Социалистического Труда

и полным кавалерам ордена Трудовой Славы" по категории:

┌─┐

│ │ Герой Социалистического Труда;

└─┘

┌─┐

│ │ Полный кавалер ордена Трудовой Славы.

└─┘

┌──┐

(нужное отметить │\/│)

└──┘

Мне известно, что ежемесячная денежная выплата устанавливается

при условии отказа от льгот, предусмотренных статьями 2 - 6.1

Федерального закона от 9 января 1997 г. N 5-ФЗ "О предоставлении

социальных гарантий Героям Социалистического Труда и полным

кавалерам ордена Трудовой Славы" (за исключением льгот,

предусмотренных частью 2 статьи 1.1 указанного Федерального

закона) для Героев Социалистического Труда и полных кавалеров

ордена Трудовой Славы.

┌───┬───┬───┬────────────────────────┐

│ │ │ │ │

└───┴───┴───┴────────────────────────┘

Дата Подпись заявителя

┌───────────────────────────────────┬────────────────────────────┐

│ Данные, указанные в заявлении, │ Подпись специалиста │

│ соответствуют документу, ├────────────────────────────┤

│ удостоверяющему личность │ │

└───────────────────────────────────┴────────────────────────────┘

К заявлению прилагаю следующие документы:

Перечень

1. __________________________________________________ шт.

2. __________________________________________________ шт.

3. __________________________________________________ шт.

Расписка-уведомление

Заявление и документы

гр. ______________________________________________________________

приняты.

┌─────────────────────┬──────────────────────────────────────────┐

│Регистрационный номер│ Принял │

│ заявления ├─────────────────────┬────────────────────┤

│ │дата приема заявления│подпись специалиста │

├─────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤

│ │ │ │

└─────────────────────┴─────────────────────┴────────────────────┘