Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1

к регламенту

См. данную форму в MS-Word.

Образец

Федеральная служба

по надзору за соблюдением

законодательства в сфере

массовых коммуникаций

и охране культурного наследия

(Центральный аппарат/

территориальное управление)

_____________________________

Заявление

Прошу выдать мне удостоверение эксперта по культурным

ценностям по

__________________________________________________________________

(специализация)

Настоящим подтверждаю, что все представляемые документы

являются подлинными. С условиями аттестации согласен(а).

1. Фамилия, имя, отчество кандидата в эксперты

__________________________________________________________________

2. Образование:

__________________________________________________________________

(наименование учебного заведения)

год окончания: _______________________________________________

специальность: _______________________________________________

______________________________________________________________

ученая степень: ______________________________________________

3. Место работы:

__________________________________________________________________

(наименование организации)

стаж работы __________________________________________________

должность ____________________________________________________

4. ИНН _______________________________________________________

5. Список проведенных экспертно-исследовательских работ за

последние 2 года (прилагается).

__________________________________________________________________

6. Отзывы на экспертные заключения кандидата в эксперты

(прилагаются)

7. Координаты для уведомления заявителя о результатах

рассмотрения заявления:

телефон ______________________________________________________

факс _________________________________________________________

почтовый адрес _______________________________________________

Эл. почта ____________________________________________________

8. Подпись кандидата в эксперты ______________________________

9. Дата.