Приложение № 1
к регламенту
Образец
Федеральная служба
по надзору за соблюдением
законодательства в сфере
массовых коммуникаций
и охране культурного наследия
(Центральный аппарат/территориальное управление)

Заявление
Прошу выдать мне удостоверение эксперта по культурным ценностям по  

(специализация)
Настоящим подтверждаю, что все представляемые документы являются подлинными.
С условиями аттестации согласен(а).
1. Фамилия, имя, отчество кандидата в эксперты  

2. Образование:

(наименование учебного заведения)
год окончания:  

специальность:  

ученая степень:  

3. Место работы:

(наименование организации)
стаж работы  

должность  

4. ИНН  

5. Список проведенных экспертно-исследовательских работ за последние 2 года (прилагается).

6. Отзывы на экспертные заключения кандидата в эксперты (прилагаются).
7. Координаты для уведомления заявителя о результатах рассмотрения заявления:
телефон  

факс  

почтовый адрес  

эл. почта  

8. Подпись кандидата в эксперты  

9. Дата.