ТИПОВАЯ ФОРМА ДОГОВОРА

между региональным отделением Фонда

социального страхования Российской Федерации,

территориальным фондом обязательного медицинского

страхования и амбулаторно-поликлиническим учреждением

о финансировании расходов на дополнительную оплату

первичной медико-санитарной помощи, оказанной

работающим гражданам в рамках территориальной

программы обязательного медицинского страхования

г. ______________________ "__" ____________ 200_ г.

__________________________________________________________________

(полное наименование регионального отделения Фонда социального

_________________________________________________________________,

страхования Российской Федерации)

именуемое в дальнейшем Региональным отделением, в лице ___________

(Ф.И.О.

__________________________________________________________________

должностного лица, его должность)

_________________________________________________________________,

действующего на основании Положения о региональном отделении Фонда

социального страхования Российской Федерации, ____________________

(полное

_________________________________________________________________,

наименование территориального фонда обязательного медицинского

страхования)

именуемого в дальнейшем Фондом, в лице ___________________________

(Ф.И.О. должностного

_________________________________________________________________,

лица, его должность)

действующего на основании Положения о территориальном фонде

обязательного медицинского страхования, и ________________________

(полное наименование

_________________________________________________________________,

амбулаторно-поликлинического учреждения)

именуемого в дальнейшем Учреждением, в лице ______________________

(Ф.И.О. должностного

_________________________________________________________________,

лица, его должность)

действующего на основании ________________________________________

(наименование и реквизиты документа,

_________________________________________________________________,

на основании которого действует должностное лицо)

в соответствии с Постановлением Правительства Российской

Федерации от 30 декабря 2006 г. N 864 заключили настоящий Договор

о нижеследующем.