Страница 2

(страница 2)

Свидетельство выдано

____________________________________________________

(наименование уполномоченного органа, выдавшего свидетельство)

__________________________________________________________________________

Субъект Российской Федерации, выбранный для переселения на постоянное место жительства

__________________________________________________________________________

Дата выдачи "__" ____________ 20__ г.

Дата окончания

срока действия "__" _________ 20__ г.

Подпись руководителя

(заместителя руководителя)

уполномоченного органа,

выдавшего свидетельство ____________________

Подпись участника

Государственной программы

_____________________________

М.П.

СУ - N 00000000