Приложение N 5. Заявление (Образец)

Начальнику ИЦ

МВД, ГУВД, УВД по __________________________

(наименование субъекта РФ)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, гражданин _________________________________________________

(фамилия)

______________________________________________________________

(имя, отчество)

______________________________________________________________

(число, месяц, год и место рождения)

______________________________________________________________

______________________________________________________________

(серия, N паспорта, когда и кем выдан)

______________________________________________________________

действующий на основании доверенности ________________________

(кем, когда выдана, N)

______________________________________________________________

Прошу сообщить информацию о наличии сведений в отношении

гражданина

__________________________________________________________________

(настоящая фамилия, в скобках имевшиеся ранее, имя, отчество)

__________________________________________________________________

_______________________ год рождения, уроженца ___________________

(число, месяц, год)

__________________________________________________________________

(полные сведения о месте рождения)

в Реестре дисквалифицированных лиц.

Копия документа, подтверждающего полномочия получения

информации, прилагается.

Информацию выдать на руки, направить в ОВД по месту регистрации

-------------------------------------------------------

(ненужное зачеркнуть)

доверителя.

-----------

"__" ____________ 200_ г. _____________________

(подпись)