Приложение N 4. Заявление (Образец)

Приложение N 4

к Инструкции о порядке

предоставления информации

о дисквалифицированных лицах

См. данную форму в MS-Word.

Образец

Начальнику ИЦ

МВД, ГУВД, УВД по __________________________

(наименование субъекта РФ)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, гражданин _________________________________________________

(указать гражданство)

______________________________________________________________

(настоящая фамилия, в скобках имевшиеся ранее)

______________________________________________________________

(имя, отчество)

______________________________________________________________

(число, месяц, год и место рождения)

______________________________________________________________

(серия, N паспорта, когда и кем выдан)

______________________________________________________________

(место регистрации)

Прошу сообщить информацию о наличии сведений обо мне в Реестре

дисквалифицированных лиц.

Информацию прошу выдать на руки, направить в ОВД по месту

-----------------------------------------------

(ненужное зачеркнуть)

регистрации.

------------

"__" ____________ 200_ г. _____________________

(подпись)