ФОРМА АКТА ПРОВЕРКИ

ВОЗМОЖНОСТИ ВЫПОЛНЕНИЯ СОИСКАТЕЛЕМ ЛИЦЕНЗИИ

ЛИЦЕНЗИОННЫХ ТРЕБОВАНИЙ И УСЛОВИЙ ПРИ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ

ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ТУШЕНИЮ ПОЖАРОВ

Утверждаю

_______________________

(должность)

_______________________

(фамилия и инициалы)

"__" _______________ г.

М.П.

__________________________________________________________________

(наименование территориального органа МЧС России)

АКТ

проверки возможности выполнения соискателем

лицензии лицензионных требований и условий

при осуществлении деятельности

по тушению пожаров

"__" __________ г. гор. _______________

На основании заявления _______________________________________

(наименование юридического лица

__________________________________________________________________

или фамилия и инициалы

индивидуального предпринимателя - соискателя лицензии)

Комиссия в составе:

1. ___________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество)

2. ___________________________________________________________

в присутствии ________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество)

провела оценку возможности выполнения работ по ___________________

(указать вид

__________________________________________________________________

деятельности)

юридическим лицом (или индивидуальным предпринимателем) __________

__________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица

__________________________________________________________________

или индивидуального предпринимателя)

В ходе проверки установлено следующее:

Адрес места нахождения: __________________________________________

Почтовый адрес: __________________________________________________

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ______

__________________________________________________________________

Телефон: _____________________, факс: ____________________________

Организационно-правовая форма: ___________________________________

Руководитель предприятия: ________________________________________

а) наличие у соискателя лицензии помещений, пожарной техники,

средств связи, оборудования, инструмента и документации,

необходимых для осуществления лицензируемой деятельности и

принадлежащих ему на праве собственности или ином законном

основании ________________________________________________________

б) наличие у руководителя юридического лица или у

индивидуального предпринимателя (или у руководителя их

структурного подразделения, осуществляющего лицензируемую

деятельность) высшего или среднего профессионального образования

по специальности "пожарная безопасность" и стажа работы в области

обеспечения пожарной безопасности не менее 3 лет _________________

в) наличие у всех работников, состоящих в штате соискателя

лицензии, соответствующего их должностным обязанностям

профессионального образования (профессиональной подготовки) в

области лицензируемой деятельности, из которых не менее 25

процентов имеют стаж работы в указанной области не менее 3 лет

__________________________________________________________________

г) отсутствие медицинских противопоказаний у работников

соискателя лицензии, участвующих в действиях, направленных на

спасение людей, имущества и ликвидацию пожаров ___________________

д) повышение квалификации указанных в подпункте "б" лиц в

области лицензируемой деятельности не реже одного раза в 5 лет ___

__________________________________________________________________

Выводы и предложения по результатам проверки:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Члены комиссии: __________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество, подпись)

__________________________________________________

__________________________________________________

Один экземпляр акта на _____ листах получил.

"__" ___________ г. _______________________________________

(фамилия, имя, отчество, подпись)

Отметка о направлении (вручении):

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Телефон доверия: _____________