ФОРМА АКТА ПРОВЕРКИ

ВОЗМОЖНОСТИ ВЫПОЛНЕНИЯ СОИСКАТЕЛЕМ ЛИЦЕНЗИИ

ЛИЦЕНЗИОННЫХ ТРЕБОВАНИЙ И УСЛОВИЙ ПРИ ПРОИЗВОДСТВЕ

РАБОТ ПО МОНТАЖУ, РЕМОНТУ И ОБСЛУЖИВАНИЮ СРЕДСТВ

ОБЕСПЕЧЕНИЯ ПОЖАРНОЙ БЕЗОПАСНОСТИ

ЗДАНИЙ И СООРУЖЕНИЙ

Утверждаю

_______________________

(должность)

_______________________

(фамилия и инициалы)

"__" _______________ г.

М.П.

__________________________________________________________________

(наименование территориального органа МЧС России)

АКТ

проверки возможности выполнения соискателем

лицензии лицензионных требований и условий

при производстве работ по монтажу, ремонту

и обслуживанию средств обеспечения пожарной

безопасности зданий и сооружений

"__" __________ г. гор. _______________

На основании заявления _______________________________________

(наименование юридического лица

__________________________________________________________________

или фамилия и инициалы

индивидуального предпринимателя - соискателя лицензии)

Комиссия в составе:

1. ___________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество)

2. ___________________________________________________________

в присутствии ________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество)

провела оценку возможности выполнения работ по ___________________

(указать вид

__________________________________________________________________

деятельности)

юридическим лицом (индивидуальным предпринимателем) ______________

__________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица

(индивидуального предпринимателя))

В ходе проверки установлено следующее:

Адрес места нахождения: __________________________________________

Почтовый адрес: __________________________________________________

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ______

__________________________________________________________________

Телефон: _____________________, факс: ____________________________

Организационно-правовая форма: ___________________________________

Руководитель предприятия: ________________________________________

а) наличие у соискателя лицензии помещений, оборудования,

инструмента, технологической оснастки, средств измерений и

документации, необходимых для осуществления лицензируемой

деятельности, соответствующих установленным законодательством

Российской Федерации требованиям и принадлежащих ему на праве

собственности или ином законном основании ________________________

б) наличие у всех работников, состоящих в штате соискателя

лицензии, соответствующего их должностным обязанностям

профессионального образования (профессиональной подготовки) в

области лицензируемой деятельности, из которых не менее 50

процентов имеют стаж работы в указанной области не менее 3 лет ___

__________________________________________________________________

в) повышение квалификации указанных в подпункте "б" лиц в

области лицензируемой деятельности не реже одного раза в 5 лет ___

__________________________________________________________________

Выводы и предложения по результатам проверки

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Члены комиссии: __________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество, подпись)

__________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, подпись)

Один экземпляр акта на _____ листах получил.

"__" ______________ г. _____________________________________

(фамилия, имя, отчество, подпись)

Отметка о направлении (вручении):

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Телефон доверия: _______________