ФОРМА

ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ ДЛЯ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА

________________________________________________

(Руководителю федерального органа лицензирования

________________________________________________

в области пожарной безопасности)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении лицензии

(для юридического лица)

Заявитель ________________________________________________________

(полное наименование организации (сокращенное

и фирменное наименование организации)

адрес места нахождения ___________________________________________

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности _______

__________________________________________________________________

почтовый адрес ___________________________________________________

телефон ___________, телефакс ____________, e-mail _______________

организационно-правовая форма ____________________________________

государственный регистрационный номер записи о создании

юридического лица (ОГРН) ________________________________________,

серия свидетельства __________________, N _____________, выданного

"__" ____________ 20__ г.

ИНН __________________, серия свидетельства ________, N _________,

выданного "__" ____________ 20__ г.

в лице ___________________________________________________________

(должность руководителя, Ф.И.О.)

просит предоставить лицензию на осуществление вида деятельности

__________________________________________________________________

(указать вид и состав деятельности)

__________________________________________________________________

С условиями и требованиями лицензирования, а также

нормативными правовыми актами, регулирующими осуществление

указанного вида деятельности знаком, и обязуюсь выполнять.

Приложение: материалы для получения лицензии согласно описи

на ____ л.

_____________________________ _____________ ______________________

(должность руководителя) (подпись) (фамилия и инициалы)

М.П.