ФОРМА

ЗАЯВЛЕНИЯ О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ

ДЛЯ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ

________________________________________________

(Руководителю федерального органа лицензирования

________________________________________________

в области пожарной безопасности)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении лицензии

Заявитель ____________________________________________________

(фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя)

данные документа, удостоверяющего личность:

наименование документа ___________________ серия _____, N _______,

кем выдан ________________________________________________________

дата выдачи "__" __________ г.

проживающий: _____________________________________________________

(адрес места жительства)

почтовый адрес ___________________________________________________

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ______

__________________________________________________________________

телефон: ____________, телефакс: _________, e-mail _______________

основной государственный регистрационный номер записи о

государственной регистрации (ОГРН) ______________________________,

серия свидетельства _______________, N ________________, выданного

"__" _______________ г.

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) __________________

серия свидетельства _____________, N __________________, выданного

"__" __________ г.

просит переоформить лицензию от "__" __________ г. N _____________

в связи с ________________________________________________________

(указывается причина)

на осуществление вида деятельности _______________________________

(указать вид деятельности)

С условиями и требованиями лицензирования, а также

нормативными правовыми актами, регулирующими осуществление

указанного вида деятельности, знаком и обязуюсь выполнять.

Приложение: подтверждающие материалы согласно описи на ____ л.

_______________ ________________________

(подпись) (фамилия и инициалы)

М.П.