Приложение 5. Анкета (Форма N 5)

Приложение 5

к Инструкции

См. данную форму в MS-Word.

Форма N 5

АНКЕТА

Наименование гостиницы, санатория

кемпинга, дома отдыха, пансионата

и т.д.

1. Фамилия ________________________ Комната N ___________________

2. Имя ____________________________ Прибыл ______________________

3. Отчество _______________________ Выбыл _______________________

4. Дата рождения "__" ________ 19__ года

5. Место рождения:

республика, край, область, округ ______________________________

район _________________________________________________________

город, пгт, село, деревня, аул, кишлак ________________________

_______________________________________________________________

6. Документ, удостоверяющий личность: вид ________________________

(наименование)

серия _________ N ______________, выдан "__" _____________ 19__ г.

__________________________________________________________________

(наименование органа, учреждения, выдавшего документ)

7. Адрес места жительства ________________________________________

__________________________________________________________________

Зарегистрирован "__" ______ 19__ г.

Подпись дежурного администратора _________________

Размер 114 x 145 мм