Приложение 3. Свидетельство о регистрации по месту пребывания (Форма N 3)

Приложение 3

к Инструкции

См. данную форму в MS-Word.

Форма N 3

СВИДЕТЕЛЬСТВО N ____

О РЕГИСТРАЦИИ ПО МЕСТУ ПРЕБЫВАНИЯ

Выдано _______________________________________________________

(Ф.И.О., год и место рождения)

__________________________________________________________________

о том, что он(а) зарегистрирован(а) по месту пребывания по адресу:

__________________________________________________________________

(республика, край, область, округ, район, город, пгт, село,

__________________________________________________________________

деревня, аул, кишлак, улица, дом, корпус, квартира)

на срок с "__" ______________ 19__ г. по "__" ____________ 19__ г.

Вместе с ним (ней) зарегистрированы дети до 14 лет:

┌────────────────────────────────┬───────────────────────────────┐

│ Фамилия, имя, отчество │ Год и месяц рождения │

├────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤

└────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘

Свидетельство выдано к документу, удостоверяющему личность

вид _____________________________, серия ___________, N __________

дата выдачи "__" ___________ 19__ г.

__________________________________________________________________

(наименование органа, учреждения, выдавшего документ)

Начальник (руководитель) органа регистрационного учета __________

__________________________________________________________________

(наименование органа регистрационного учета)

__________________________________ (__________________)

(подпись) (фамилия)

М.П. "__" __________19__ г.