Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3

к Инструкции

См. данную форму в MS-Word.

Руководителю учреждения

__________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить ___________ путевки в санаторий, дом отдыха

кол-во (нужное подчеркнуть)

____________________________________________ на _________ для меня

наименование (профиль, показания к лечению) месяц

____________________________________________________ и членов моей

(Ф.И.О. полностью)

семьи ____________________________________________________________

жена (муж), Ф.И.О. полностью; сын (дочь), год рождения

__________________________________________________________________

Выслуга в льготном исчислении ___ лет. Санаторно-курортное лечение

получал(а) в ____ году.

Имею льготы ______________________________________________________

(указывается в соответствии с действующим

законодательством)

Пенсионер УИС

___________________ в отставке _____________ __________________

звание подпись расшифровка

"__" ______________ 200_ г. контактный телефон _________________

------------------------------------------------------------------

Отметка пенсионной службы

по пенсионному делу N _____ установлено, что пенсионер УИС _______

__________ имеет выслугу в календарном исчислении: ___ лет; уволен

по пункту "____" статьи 58 Положения о службе в органах внутренних

дел Российской Федерации

___________________ ____________________ _____________________

должность подпись расшифровка

"__" ________ 200_ г.

Выписка из решения санаторно-отборочной комиссии:

предоставить путевку (путевки) N ________ в ______________________

наименование здравницы

протокол N _____ от _________ ____________ ___________________

подпись расшифровка

------------------------------------------------------------------

линия отрыва

------------------------------------------------------------------

Рапорт и прилагаемая справка о рекомендации

санаторно-курортного лечения (в дом отдыха - справка о состоянии

здоровья) приняты к рассмотрению санаторно-отборочной комиссией.

___________ __________________ "__" ________ 200_ г.

подпись расшифровка

Приложение N 2. Рапорт