Приложение N 2. Рапорт

Руководителю учреждения

__________________________

__________________________

РАПОРТ

Прошу предоставить __________ путевки в санаторий, дом отдыха

количество (нужное подчеркнуть)

___________________________________________ на __________ для меня

наименование (профиль, показания к лечению) месяц

____________________________________________________ и членов моей

(Ф.И.О. полностью)

семьи ____________________________________________________________

жена (муж), Ф.И.О. полностью; сын (дочь), год рождения

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Выслуга в льготном исчислении ___ лет. Санаторно-курортное лечение

получал(а) в ____ году.

Имею льготы ______________________________________________________

(указывается в соответствии с действующим

законодательством)

_________________

должность

___________________________ _______________ __________________

подразделение, звание подпись расшифровка

"__" ______________ 200_ г. тел. домашний __________________

тел. рабочий ___________________

------------------------------------------------------------------

Отметка руководителя Отметка кадровой службы

подразделения сведения, указанные в рапорте,

_____________________________ верны:

должность, звание

___________ _________________ _______________ __________________

подпись расшифровка подпись расшифровка

"__" _____ 200_ г. "__" _______ 200_ г.

Выписка из решения санаторно-отборочной комиссии:

предоставить путевку (путевки) N ________ в ______________________

наименование здравницы

протокол N _____ от _________ ____________ ___________________

подпись расшифровка

------------------------------------------------------------------

линия отрыва

------------------------------------------------------------------

Рапорт и прилагаемая справка о рекомендации

санаторно-курортного лечения (в дом отдыха - справка о состоянии

здоровья) приняты к рассмотрению санаторно-отборочной комиссией.

___________ __________________ "__" ________ 200_ г.

подпись расшифровка