Раздел I. Личная информация

место жительства: ________________________________________________

__________________________________________________________________

почтовый индекс, полный адрес

документ, удостоверяющий личность ________________________________

вид документа

реквизиты документа ______________________________________________

кем и когда выдан документ _______________________________________

дата рождения ______________ место рождения ______________________

документ, подтверждающий государственную регистрацию физического

лица в качестве индивидуального предпринимателя, с указанием

номера, даты и органа, выдавшего документ ________________________

__________________________________________________________________

лицензии физического лица, осуществляющего частную практику, с

указанием номера, даты и органа, выдавшего лицензию ______________

__________________________________________________________________

банковские счета, используемые для осуществления

предпринимательской деятельности (с указанием номеров банковских

счетов и наименований кредитных организаций) _____________________

__________________________________________________________________

ИНН (в случае отсутствия сведений о доходах, полученных от

предпринимательской деятельности, при наличии ИНН) _______________

__________________________________________________________________

гражданство (подданство) (в случае отсутствия у приобретателя

гражданства указывается: "лицо без гражданства") _________________

__________________________________________________________________

номер телефона (факса), по которому со мной можно связаться в

рабочее время ____________________________________________________

__________________________________________________________________