Приложение. Сведения для завершения расчетов по финансовому обеспечению расходов по проведению дополнительной диспансеризации работающих граждан в 2006 году (образец)

Приложение

к Приказу

Федерального фонда обязательного

медицинского страхования

от _________ 2007 г. N ___

См. данную форму в MS-Excel.

(образец)

Сведения

_________________________________________

(наименование территориального фонда

обязательного медицинского страхования)

для завершения расчетов по финансовому обеспечению расходов

по проведению дополнительной диспансеризации

работающих граждан в 2006 году

┌────────────┬────────────┬──────────┬────────────┬──────────┬────────────┬───────────────┐

│Наименование│Численность │Норматив │Расчетная │Выделено │Остаток не- │Сумма субсидии │

│ показателей│граждан, в │затрат на │сумма суб- │субсидий │использован-│ на завершение │

│ │отношении │проведение│сидии на │на прове- │ных средств │ расчетов за │

│ │которых про-│дополни- │проведение │дение до- │ТФОМС на │ проведенную │

│ │ведена до- │тельной │дополни- │полнитель-│проведение │дополнительную │

│ │полнительная│диспансе- │тельной │ной дис- │дополнитель-│диспансеризацию│

│ │диспансери- │ризации │диспансери- │пансериза-│ной диспан- │ работающих │

│ │зация в 2006│одного ра-│зации рабо- │ции рабо- │серизации │граждан в 2006 │

│ │году (чел.) │ботающего │тающих │тающих │работающих │ году │

│ │<*> │гражданина│граждан в │граждан │граждан на │ (тыс. руб.) │

│ │ │(тыс. │2006 году │в 2006 │1 января │(гр. 4 - гр. 5 │

│ │ │руб.) <**>│(тыс. руб.),│году (тыс.│2007 года │ - гр. 6) │

│ │ │ │(гр. 2 x │руб.) │(тыс. руб.) │ │

│ │ │ │гр. 3) │ │ │ │

├────────────┼────────────┼──────────┼────────────┼──────────┼────────────┼───────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │

│Расходы на │ │ │ │ │ │ │

│проведение │ │ │ │ │ │ │

│дополнитель-│ │ │ │ │ │ │

│ной диспан- │ │ │ │ │ │ │

│серизации │ │ │ │ │ │ │

│работающих │ │ │ │ │ │ │

│граждан │ │ │ │ │ │ │

└────────────┴────────────┴──────────┴────────────┴──────────┴────────────┴───────────────┘

Исполнительный директор ТФОМС (подпись)

Главный бухгалтер ТФОМС (подпись)

М.П.

--------------------------------

<*> Указывается численность граждан, в отношении которых проведена дополнительная диспансеризация в 2006 году, установленная нормативными актами субъектов Российской Федерации согласно плану проведения диспансеризации в субъекте Российской Федерации на 2006 год, но не свыше численности, предусмотренной по соответствующему субъекту Российской Федерации согласно Сведениям, утвержденным 24 апреля 2006 года заместителем Министра здравоохранения и социального развития Российской Федерации Р.А. Хальфиным.

<**> Утвержден Приказом Минздравсоцразвития России от 22.03.2006 N 188.

Приказ