Приложение 3
к Административному регламенту Федеральной службы по интеллектуальной собственности, 
патентам и товарным знакам по исполнению государственной функции по осуществлению контроля в сфере правовой охраны и использования результатов научно-исследовательских, опытно-конструкторских и технологических работ гражданского назначения, выполняемых за счет средств федерального бюджета
(в ред. Приказа Минобрнауки РФ от 20.10.2010 № 1049)
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ
СОБСТВЕННОСТИ,
ПАТЕНТАМ И ТОВАРНЫМ ЗНАКАМ
(РОСПАТЕНТ)
Бережковская наб., 30, корп. 1 Москва, Г-59, ГСП-5, 123995 Тел./факс 240-65-79

Форма
Акт
о результатах проверки
1. Комиссия Федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам (Роспатента) в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации
от 18 ноября 2006 г. № 696 “Об осуществлении контроля в сфере правовой охраны и использования результатов научно-исследовательских, опытно-конструкторских и технологических работ гражданского назначения, выполняемых за счет средств федерального бюджета”, Административным регламентом Федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам по исполнению государственной функции по осуществлению контроля в сфере правовой охраны и использования результатов научно-исследовательских, опытно-конструкторских и технологических работ гражданского назначения, выполняемых за счет средств федерального бюджета”, утвержденным Приказом Минобрнауки России от 13 декабря 2006 г. № 313, провела проверку в  

(наименование контролируемой организации)

в соответствии с Приказом Роспатента о проведении проверки от		№		
и утвержденной указанным приказом Программы проверки (прилагается).
2. Сведения о контролируемой организации
2.1. Наименование:

2.2. Юридический адрес:

2.3. Фактический адрес:

2.4. Руководитель организации:

2.5. Заместитель руководителя или иное должностное лицо, курирующее направление:

2.6. Структурное(-ые) подразделение(-я), на которое(-ые) приказом, распоряжением, положением о подразделении или иным актом возложено осуществление работ в сфере правовой охраны и использования результатов научно-технической деятельности и объектов интеллектуальной собственности, в том числе созданных за счет средств федерального бюджета:

(наименование(-я) структурного(-ых) подразделения(-ий))
2.7. Дата предыдущей проверки Роспатента: “		”		200		 г.	
2.8. Дата и исходящий номер письма, которым направлен в Роспатент отчет по форме федерального государственного статистического наблюдения № 4-НТ (перечень) “Сведения
об использовании объектов интеллектуальной собственности” за истекший год:

от		№		
3. Сведения о проверке
3.1. Место проведения проверки:  
(наименование города, сокращенное наименование контролируемой организации, наименование подразделений)
3.2. Проверка проведена проверочной комиссией в составе/или под руководством/

(фамилия, имя, отчество, должность указываемых лиц)

в присутствии представителей контролируемой организации

(фамилия, имя, отчество, должность указываемых лиц)

3.3. Проверка проведена в период с “		”		200		г. по “		”		200		г.	
	(даты проведения)		
3.4. Вид проверки (плановая – в соответствии с утвержденным планом, внеплановая – для проверки устранения нарушений)  
(указывается в соответствии с Программой проверки)

3.5. Контролируемый период деятельности  

3.6. В результате проведенной проверки выяснено:
№ п/п	Вопросы проверки
(приводятся вопросы проверки в соответствии с утвержденной Программой проверки)	
		
	Наименование контрольного показателя	
		
4. Результаты проверки
В результате проведения проверки выявлены следующие факты деятельности контролируемой организации

(приводится описание выявленных фактов деятельности проверенной организации, повлекших нарушения

требований законодательства, положений государственных контрактов и иных договоров, прав

Российской Федерации, российских юридических и физических лиц)
5. Выводы
5.1. В результате проверки выявлены (не выявлены) нарушения требований действующего законодательства в сфере правовой охраны и использования результатов научно-технической деятельности и объектов интеллектуальной собственности, созданных за счет средств федерального бюджета, а именно нарушены:

(приводится указание норм законодательства, если выявлены их нарушения)

5.2. В результате проверки выявлены (не выявлены) нарушения положений заключенных государственных контрактов и иных договоров, а именно нарушены:

(приводится указание положений заключенных государственных контрактов и иных договоров, 

если выявлены их нарушения)

5.3. В результате проверки выявлены (не выявлены) нарушения прав Российской Федерации, российских юридических и физических лиц, а именно нарушены:

(приводится указание о правах Российской Федерации, российских юридических и физических лиц,

если выявлены их нарушения)

Подпись председателя комиссии Роспатента:

(фамилия, имя, отчество, должность указываемых лиц)
Подписи членов комиссии:

(фамилия, имя, отчество, должность указываемых лиц)

6. Сведения об ознакомлении контролируемой организации с настоящим актом:
6.1. С актом о результатах проверки ознакомлен и один экземпляр получил (приводится при вручении представителю)
“		”		20		г.			
								(подпись)	

(фамилия, имя, отчество, должность указываемого лица)
6.2. Пометка об отказе ознакомления с актом о результатах проверки (приводится при отказе представителя от получения акта):

(подпись уполномоченного(ых) должностного(ых) лица (лиц), проводившего(их) проверку)

(фамилия, имя, отчество, должность уполномоченного(ых) лица (лиц), проводившего(их) проверку)
7. С копией приказа о проведении проверки представитель контролируемой организации ознакомлен  	
(подпись, дата, время)

(фамилия, имя, отчество, должность представителя организации)
8. Запись о проведенной проверке в Журнал учета проверок внесена:
			
(подпись проверяющего лица)		(подпись уполномоченного представителя 
юридического лица)	
			
(фамилия, имя, отчество, должность 
проверяющего лица)		(фамилия, имя, отчество, должность представителя
юридического лица)	
9. Журнал учета проверок отсутствует (приводится при отсутствии журнала учета проверок):
			
(подпись проверяющего лица)		(подпись уполномоченного представителя 
юридического лица)	
			
(фамилия, имя, отчество, должность 
проверяющего лица)		(фамилия, имя, отчество, должность представителя
юридического лица)