Приложение Б. Послужной список \ КонсультантПлюс

Формат 230 x 330 мм

УГОЛОВНО-ИСПОЛНИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

ПОСЛУЖНОЙ СПИСОК

Личный номер _____________

__________________________________________

(фамилия)

__________________________________________

(имя, отчество)

┌─────────────────────┬──────────────────────────────────────────┐

│ Специальное звание │ ОСНОВАНИЕ │

│ ├──────────────────────────────────────────┤

│ │ Приказ, кем издан, дата и номер │

├─────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤

│ │ │

├─────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤

│ │ │

├─────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤

│ │ │

├─────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤

│ │ │

├─────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤

│ │ │

└─────────────────────┴──────────────────────────────────────────┘

┌───────────────────────────────────────┬────────────────────────┐

│1. Число, месяц и год рождения │ │

├───────────────────────────────────────┼────────────────────────┤

│2. Место рождения: │ │

│(в соответствии с административно- │ │

│территориальным делением, действующим │ │

│на момент заполнения) │ │

├───────────────────────────────────────┼────────────────────────┤

│3. Образование: │ │

│(общее, среднее специальное, высшее, │ │

│высшее с аспирантурой) │ │

├───────────────────────────────────────┼────────────────────────┤

│4. Какое образовательное учреждение и │ │

│когда окончил, специальность по │ │

│образованию (указывается полное │ │

│название образовательного учреждения и │ │

│год его окончания; в соответствии с │ │

│дипломом о среднем специальном или │ │

│высшем образовании) │ │

├───────────────────────────────────────┼────────────────────────┤

│5. Какими иностранными языками и │ │

│языками Российской Федерации владеет: │ │

│(читает и переводит со словарем, читает│ │

│и может объясняться, владеет свободно) │ │

├───────────────────────────────────────┼────────────────────────┤

│6. Ученая степень и ученое звание, │ │

│когда и кем присвоено │ │

├───────────────────────────────────────┼────────────────────────┤

│7. Первоначальная подготовка и │ │

│переподготовка: │ │

│(где и когда проходил) │ │

├───────────────────────────────────────┼────────────────────────┤

│8. Повышение квалификации и стажировка:│ │

│(где и когда проходил) │ │

└───────────────────────────────────────┴────────────────────────┘

9. Данные о трудовой деятельности:

┌─────────────────┬───────────────────────────────────┬──────────┐

│ Дата (число, │Место работы (наименование учебного│ Должность│

│ месяц, год) │ заведения, органа государственной │ │

├────────┬────────┤ власти, предприятия, учреждения и │ │

│с какого│по какое│ т.п. и их местонахождение) │ │

│времени │ время │ │ │

├────────┼────────┼───────────────────────────────────┼──────────┤

│ │ │ │ │

├────────┼────────┼───────────────────────────────────┼──────────┤

│ │ │ │ │

├────────┼────────┼───────────────────────────────────┼──────────┤

│ │ │ │ │

├────────┼────────┼───────────────────────────────────┼──────────┤

│ │ │ │ │

├────────┼────────┼───────────────────────────────────┼──────────┤

│ │ │ │ │

└────────┴────────┴───────────────────────────────────┴──────────┘

10. Данные о службе в органах внутренних дел, учреждениях и

органах уголовно-исполнительной системы, Вооруженных силах, во

внутренних, железнодорожных, пограничных и строительных войсках,

подразделениях Главного управления охраны Российской Федерации,

Министерстве по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям

и ликвидации последствий стихийных бедствий Российской Федерации,

Службе внешней разведки Российской Федерации, Федеральной службе

безопасности Российской Федерации, Службе специальных объектов при

Президенте Российской Федерации, Федеральном агентстве

правительственной связи и информации при Президенте Российской

Федерации, Федеральной таможенной службе Российской Федерации,

Федеральной службе по контролю за оборотом наркотических средств и

психотропных веществ, а также в аналогичных государственных

структурах СССР и стран СНГ:

┌─────────────────┬─────────┬─────────────────────────┬──────────┐

│ Дата (число, │Должность│Орган УИС либо внутренних│Кем издан,│

│ месяц, год) │ │ дел, учреждение, часть, │ дата и │

├────────┬────────┤ │соединение, армия, группа│ номер │

│с какого│по какое│ │ войск, округ, флот, │ приказа │

│времени │ время │ │ флотилия │ │

├────────┼────────┼─────────┼─────────────────────────┼──────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │

├────────┼────────┼─────────┼─────────────────────────┼──────────┤

│ │ │ │ │ │

├────────┼────────┼─────────┼─────────────────────────┼──────────┤

│ │ │ │ │ │

├────────┼────────┼─────────┼─────────────────────────┼──────────┤

│ │ │ │ │ │

├────────┼────────┼─────────┼─────────────────────────┼──────────┤

│ │ │ │ │ │

├────────┼────────┼─────────┼─────────────────────────┼──────────┤

│ │ │ │ │ │

└────────┴────────┴─────────┴─────────────────────────┴──────────┘

11. Результаты аттестации:

┌──────────┬────────────────┬────────────────────────────────────┐

│ Дата │ Основание для │ Выводы по результатам аттестации. │

│проведения│ проведения │Рекомендации, данные аттестационной │

│ │ аттестации │ комиссией │

├──────────┼────────────────┼────────────────────────────────────┤

│ │ │ │

├──────────┼────────────────┼────────────────────────────────────┤

│ │ │ │

├──────────┼────────────────┼────────────────────────────────────┤

│ │ │ │

├──────────┼────────────────┼────────────────────────────────────┤

│ │ │ │

├──────────┼────────────────┼────────────────────────────────────┤

│ │ │ │

└──────────┴────────────────┴────────────────────────────────────┘

12. Исполнение служебных обязанностей в условиях чрезвычайного

положения, участие в боевых действиях:

┌──────────────────┬────────────────────┬────────────────────────┐

│Дата (число, месяц│Наименование региона│Дата приказа и его номер│

│ и год) │ │ │

├─────────┬────────┤ │ │

│с какого │по какое│ │ │

│ времени │ время │ │ │

├─────────┼────────┼────────────────────┼────────────────────────┤

│ │ │ │ │

├─────────┼────────┼────────────────────┼────────────────────────┤

│ │ │ │ │

├─────────┼────────┼────────────────────┼────────────────────────┤

│ │ │ │ │

├─────────┼────────┼────────────────────┼────────────────────────┤

│ │ │ │ │

├─────────┼────────┼────────────────────┼────────────────────────┤

│ │ │ │ │

└─────────┴────────┴────────────────────┴────────────────────────┘

13. Сведения о ранениях (травмах), полученных в ходе

исполнения служебных обязанностей, вследствие пожаров и стихийных

бедствий:

┌─────────────────────────────────────┬──────────────────────────┐

│ Характер ранений (травм) и │ Год их получения │

│ обстоятельства их получения │ │

├─────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤

│ │ │

├─────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤

│ │ │

├─────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤

│ │ │

├─────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤

│ │ │

├─────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤

│ │ │

└─────────────────────────────────────┴──────────────────────────┘

14. Награды и поощрения (указываются сведения о

государственных и ведомственных наградах, присвоенных почетных

званиях, поощрениях):

┌───────────────────────────┬────────────────────────────────────┐

│ Чем награжден (поощрен) и │ Основание (наименование документа, │

│ за что │ кем издан, дата и номер) │

├───────────────────────────┼────────────────────────────────────┤

│ │ │

├───────────────────────────┼────────────────────────────────────┤

│ │ │

├───────────────────────────┼────────────────────────────────────┤

│ │ │

├───────────────────────────┼────────────────────────────────────┤

│ │ │

├───────────────────────────┼────────────────────────────────────┤

│ │ │

└───────────────────────────┴────────────────────────────────────┘

15. Дисциплинарные взыскания:

┌────────────────┬───────────────────────┬───────────────────────┐

│ Какое наложено │ Основание наложения │ Основание снятия │

│ взыскание │ взыскания (кем издан, │ взыскания (кем издан, │

│ и за что │ дата и номер) │ дата и номер приказа) │

├────────────────┼───────────────────────┼───────────────────────┤

│ │ │ │

├────────────────┼───────────────────────┼───────────────────────┤

│ │ │ │

├────────────────┼───────────────────────┼───────────────────────┤

│ │ │ │

├────────────────┼───────────────────────┼───────────────────────┤

│ │ │ │

├────────────────┼───────────────────────┼───────────────────────┤

│ │ │ │

└────────────────┴───────────────────────┴───────────────────────┘

16. Пребывание за границей:

┌───────────────────┬───────────────────┬────────────────────────┐

│Где и с какой целью│ С какого времени │ По какое время (число, │

│ │(число, месяц, год)│ месяц, год) │

├───────────────────┼───────────────────┼────────────────────────┤

│ │ │ │

├───────────────────┼───────────────────┼────────────────────────┤

│ │ │ │

├───────────────────┼───────────────────┼────────────────────────┤

│ │ │ │

├───────────────────┼───────────────────┼────────────────────────┤

│ │ │ │

├───────────────────┼───────────────────┼────────────────────────┤

│ │ │ │

└───────────────────┴───────────────────┴────────────────────────┘

17. Участие в деятельности представительных органов

государственной власти и органов государственного управления:

┌───────────────────┬─────────────────────┬──────────────────────┐

│Наименование органа│Избран (число, месяц,│ Снял полномочия │

│ │ год) │ (число, месяц, год) │

├───────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤

│ │ │ │

├───────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤

│ │ │ │

├───────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤

│ │ │ │

├───────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤

│ │ │ │

├───────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤

│ │ │ │

└───────────────────┴─────────────────────┴──────────────────────┘

18.

┌──────────────────────┬─────────────────────────────────────────┐

│Фамилия, имя, отчество│ │

│ отца, матери, │ │

│ их места жительства │ │

│ │ │

└──────────────────────┴─────────────────────────────────────────┘

19. Семейное положение (холост, не замужем, женат, замужем,

разведен): _______________________________________________________

┌───────────────────┬──────────────┬──────┬──────────────────────┐

│ Фамилия, имя, │ Степень │Число,│ Основание │

│ отчество │ родства и │месяц,│(свидетельство о браке│

│жены (мужа), детей │место рождения│ год │ или рождении) │

├───────────────────┼──────────────┼──────┼──────────────────────┤

│ │ │ │ │

├───────────────────┼──────────────┼──────┼──────────────────────┤

│ │ │ │ │

├───────────────────┼──────────────┼──────┼──────────────────────┤

│ │ │ │ │

├───────────────────┼──────────────┼──────┼──────────────────────┤

│ │ │ │ │

├───────────────────┼──────────────┼──────┼──────────────────────┤

│ │ │ │ │

└───────────────────┴──────────────┴──────┴──────────────────────┘

20.

┌─────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐

│Домашний адрес и телефон │ │

│ │ │

└─────────────────────────┴──────────────────────────────────────┘

Послужной список составлен "__" __________________________ ____ г.

__________________________________________________________________

кто составил (указать должность, учреждение, инициалы и фамилию)

Начальник отдела (отделения) кадров ______________________________

(наименование учреждения,

должность, спец. звание,

инициалы и фамилия)

Место печати

┌────────────────────────┬──────────────────┬────────────────────┐

│Расписка в подтверждении│Дата _____________│г. _________________│

├────────────────────────┼──────────────────┼────────────────────┤

│правильности записанных │Дата _____________│г. _________________│

├────────────────────────┼──────────────────┼────────────────────┤

│сведений │Дата _____________│г. _________________│

├────────────────────────┼──────────────────┼────────────────────┤