Приложение N 1

┌─┬──────────┬─┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬───┐

├─┘││││││││││└─┘ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │

│ ││││││││││ ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ 52016011 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ │ │

│ КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Стр. │0│0│1│ │ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ │ │

│ │ │

│ Форма по КНД 1152016│ │

│ │ │

│ Налоговая декларация │ │

│ по единому налогу на вмененный доход для отдельных видов деятельности │ │

│ │ │

│Вид документа: 1 - первичный, 3 - корректирующий │ │

│(через дробь номер корректировки) │ │

│Налоговый период - квартал, указывается - 3 │ │

│ │ │

│ Вид┌─┐ ┌─┐ Налоговый ┌─┐ N квартала ┌─┐ Отчетный год ┌─┬─┬─┬─┐ │ │

│документа │ │/│ │ период │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┴─┴─┴─┘ │ │

│ ┌─┬─┬─┬─┐ │ │

│Представляется в __________________________________________________________ Код │ │ │ │ │ │ │

│ (наименование налогового органа) └─┴─┴─┴─┘ │ │

│ │ │

│__________________________________________________________________________________________│ │

│ (полное наименование организации/фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя) │ │

│ │ │

│Код вида экономической деятельности согласно Общероссийскому ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ │ │

│классификатору видов экономической деятельности (ОКВЭД) │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │

│ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ │ │

│ │ │

│Номер контактного телефона налогоплательщика _____________________________________________│ │

│ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ │ │

│Данная декларация составлена на │ │ │ │ страницах с приложением │ │ │ │ листах │ │

│ └─┴─┴─┘ подтверждающих документов └─┴─┴─┘ │ │

│ или их копий на │ │

│ │ │

├──────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────┤ │

│Достоверность и полноту сведений, │Заполняется работником налогового органа │ │

│указанных в настоящей декларации, │ │ │

│подтверждаю: │Сведения о представлении налоговой декларации │ │

│Для организации │ │ │

│ │Данная декларация представлена (нужное отметить│ │

│Руководитель _____________________________│знаком V) │ │

│ (фамилия, имя, отчество │ ┌─┐ ┌─┐ по телекоммуни- ┌─┐ │ │

│ (полностью)) │ лично │ │ по почте │ │ кационным │ │ │ │

│ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐│ └─┘ └─┘ каналам связи └─┘ │ │

│Подпись _______ Дата │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │

│ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘│ ┌─┬─┬─┐ │ │

│ М.П. │ на │ │ │ │ страницах │ │

│Для индивидуального предпринимателя │ └─┴─┴─┘ │ │

│ │ │ │

│ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐│с приложением подтверждающих ┌─┬─┬─┐ │ │

│Подпись _______ Дата │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││документов или их копий на │ │ │ │ листах │ │

│ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘│ └─┴─┴─┘ │ │

│ │ │ │

│Представитель налогоплательщика │ │ │

│__________________________________________│Дата представления ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │ │

│ (фамилия, имя, отчество (полностью)) │декларации │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │ │

│ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐│ │ │

│Подпись _______ Дата │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │

│ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘│Зарегистрирована за N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ М.П. │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │

│__________________________________________│ │ │

│ (наименование документа, подтверждающего │ __________________ _______________ │ │

│__________________________________________│ Фамилия, И.О. Подпись │ │

│ полномочия представителя) │ │ │

├─┐ │ ┌─┤

└─┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┘

┌─┬──────────┬─┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬───┐

├─┘││││││││││└─┘ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │

│ ││││││││││ ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ 52016028 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ │ │

│ КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Стр. │ │ │ │ │ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ │ │

│ Форма по КНД 1152016│ │

│ Раздел 00001│ │

│ │ │

│ Раздел 1. Сумма единого налога на вмененный доход │ │

│ для отдельных видов деятельности, подлежащая уплате в бюджет по данным налогоплательщика │ │

│ │ │

│ Показатели Код Значения показателей │ │

│ строки │ │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │

│Код бюджетной классификации 010 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │

│ │ │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │

│Код по ОКАТО 020 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │

│ │ │

│Сумма единого налога, подлежащая ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │

│уплате в бюджет за налоговый 030 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│период (руб.) └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │

│ │ │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │

│Код по ОКАТО 020 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │

│ │ │

│Сумма единого налога, подлежащая ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │

│уплате в бюджет за налоговый 030 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│период (руб.) └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │

│ │ │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │

│Код по ОКАТО 020 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │

│ │ │

│Сумма единого налога, подлежащая ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │

│уплате в бюджет за налоговый 030 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│период (руб.) └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │

│ │ │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │

│Код по ОКАТО 020 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │

│ │ │

│Сумма единого налога, подлежащая ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │

│уплате в бюджет за налоговый 030 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│период (руб.) └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │

│ │ │

│ Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю: │ │

│ │ │

│ Руководитель организации │ │

│ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │ │

│ _____________ Дата │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ Подпись └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │ │

│ │ │

│ Индивидуальный предприниматель │ │

│ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │ │

│ _____________ Дата │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ Подпись └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │ │

│ │ │

│ Представитель налогоплательщика │ │

│ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │ │

│ _____________ Дата │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ Подпись └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │ │

├─┐ │ ┌─┤

└─┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┘