Приложение 1. Заявление (Форма)

Руководителю Федеральной службы

по надзору в сфере образования и науки

______________________________________

фамилия, имя, отчество руководителя

______________________________________

фамилия, имя, отчество (последнее -

при наличии) соискателя (полностью),

адрес, телефон

______________________________________

документ, удостоверяющий личность

Заявление

Прошу провести признание документа об ученой степени

_________________________________________________________________,

наименование ученой степени

полученного в ____________________________________________________

наименование государства

на основании защиты диссертации _________________________________,

тема диссертации

в соответствии с установленной в Российской Федерации ученой

<кандидата/доктора>

степенью --------------------- (выбрать нужное) <*>

____________________________________________ наук по специальности

наименование отрасли наук <**>

_________________________________________________________________.

наименование научной специальности <***>

О себе сообщаю следующие сведения:

год рождения ________________

гражданство __________________________________________________

организация, в которой выполнено диссертационное исследование:

__________________________________________________________________

наименования научных и (или) образовательных организаций, в

которых работал(а) в течение последних 10 лет, с указанием

должностей и стажа работы:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Документы прошу пересылать по адресу: ________________________

Контактные телефоны: _________________________________________

Номер факса для информирования: ______________________________

Адрес электронной почты: _____________________________________

"__" ____________ 20__ г. ________________________

дата подачи заявления подпись соискателя