Приложение 1. ЗАЯВЛЕНИЕ

Роспатент

Управление лицензий и

договорных отношений

____________________________

103621, Москва,

М. Черкасский пер., 2/6

от патентообладателя

(наименование организации

или Ф.И.О. физического лица)

адрес ______________________

____________________________

телефон ____________________

патент N ___________________

заявка N ___________________

Название изобретения,

промышленного образца,

полезной модели ____________

____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу зарегистрировать договор об уступке патента

(свидетельства) N ____ по заявке N ____ организации (полное

наименование, адрес, телефон) или физическому лицу (Ф.И.О., адрес,

телефон).

Адрес для переписки.

Приложение: договор на ____ л. в 2 экз.;

подлинник (дубликат) охранного документа;

квитанция об уплате пошлины за регистрацию

договора.

Патентообладатель

(руководитель организации) Дата, подпись, печать

(Физическое лицо) Дата, подпись