Приложение 5. ЗАЯВЛЕНИЕ

Роспатент

Управление лицензий и

договорных отношений

____________________________

103621, Москва,

М. Черкасский пер., 2/6

от лицензиара ______________

(наименование организации

или Ф.И.О. физического лица)

адрес ______________________

____________________________

телефон ____________________

патент N ___________________

заявка N ___________________

Название изобретения,

промышленного образца,

полезной модели ____________

____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу зарегистрировать изменения к лицензионному договору,

зарегистрированному в Роспатенте _____ N _____.

Приложение: документ, подтверждающий соглашение сторон

договора о внесении изменений;

документ, подтверждающий уплату пошлины

за регистрацию внесения изменений.

Лицензиар

(руководитель организации) Дата, подпись, печать

(Физическое лицо) Дата, подпись