Приложение 2. ЗАЯВЛЕНИЕ

Роспатент

Управление лицензий и

договорных отношений

____________________________

103621, Москва,

М. Черкасский пер., 2/6

от патентообладателя

(наименование организации

или Ф.И.О. физического лица)

адрес ______________________

____________________________

телефон ____________________

патент N ___________________

заявка N ___________________

Название изобретения,

промышленного образца,

полезной модели ____________

____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу зарегистрировать лицензионный договор о передаче права

на использование изобретения (промышленного образца, полезной

модели), вытекающего из патента (свидетельства) N ______ по заявке

N ____, организации (полное наименование, адрес, телефон) или

физическому лицу (Ф.И.О., адрес, телефон).

Адрес для переписки.

Приложение: договор на ____ л. в 2 экз.;

подлинник (дубликат) охранного документа;

квитанция об уплате пошлины за регистрацию

договора.

Патентообладатель

(руководитель организации) Дата, подпись, печать

(Физическое лицо) Дата, подпись