Документ не применяется. Подробнее см. Справку

Графа 17. "Уполномоченный Минэкономразвития России"

Ставится подпись должностного лица, имеющего полномочия на подписание экспортных и импортных лицензий, удостоверенная гербовой печатью, с указанием Ф.И.О., должности и даты подписания.